药学院家庭经济情况调查问卷（2022年）_第1页
药学院家庭经济情况调查问卷（2022年）_第2页
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药学院家庭经济情况调查问卷（2022年）姓名： 填写日期：2022年X月X 日 1. 姓名2. 年级（ ）大四（ ）大三（ ）大二（ ）大一3. 性别（ ）男（ ）女4. 家庭人口数（包括学生本人）5. 是否为五保户 （ ）是（ ）否6. 是否为低保户（ ）是（ ）否7. 是否为农村低保户（ ）是（ ）否8. 是否为农村特困供养（ ）是（ ）否9. 是否为低收入家庭（城乡低收入家庭认定标准,原则上按家庭成员月人均收入不高于四川省城乡居民最低生活保障标准的150%确定）（ ）是（ ）否10. 是否为军烈家属或优抚子女（ ）是（ ）否11. 家庭人均年收入12. 家庭主要收入来源13. 家庭是否遭受自然灾害（ ）是（ ）否14. 自然灾害具体情况描述15. 家庭是否遭受突发意外事件（ ）是（ ）否16. 突发意外事件具体描述17. 家庭是否欠债（ ）是（ ）否18. 欠债金额及其原因19. 是否为孤儿（ ）是（ ）否20. 是否为单亲家庭子女（ ）是（ ）否21. 是否为残疾人子女（ ）是（ ）否22. 本人是否残疾（ ）是（ ）否23. 残疾类别（ ）视力残疾（ ）听力残疾（ ）智力残疾（ ）其他残疾24. 是否为建档立卡贫困家庭（ ）是（ ）否25. 建档立卡材料（以图片形式上

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