齐鲁医学ICU病房的设计与管理

1、严重产科出血 临床救治 -争论与进步广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心陈敦金2021/9/291妇产科工作重点2021/9/292产科医师唯一工作?2021/9/2932021/9/2942021/9/295孕产妇死亡-500,000/年最常见死亡原因: 产科出血-25-30% 栓塞性疾病-10% 子痫前期-8%Maternal-fetal Medicine 2021/9/296Women should not die giving birth WHO2021/9/297What will do we want to do for pregnant women ?2021/9/29

2、8建立产科ICU Yes ? NO ?2021/9/299由于产科患者的特殊性,建立产科Icu是分娩中心降低孕产妇死亡的有效措施Mabie and Sibai, 19902021/9/2910ICU=intensive care unit ?加强医护病区 Intermediate Care Units重症监护病区 Intensive Care Units 2021/9/2911名称加强医疗区重症监护区收治范围生命体征稳定可能发展为不稳定生命体征不稳定、需要多脏器功能支持治疗的患者。治疗模式专科治疗、基础生命支持高级生命支持、会诊、专科治疗管理模式半开放式管理有节制的探视、陪护；专科医生直接管理

3、，ICU医生协助管理。封闭式管理；免陪护、家属电视探视ICU医生直接负责，专科医生负责专科处理。费用床位费100元。一项/多项的监测项目。根据病情可选择（特护、一级、二级等护理级别）床位费100元。24小时连续监测项目特护收费2021/9/2912Obstetric Intermediate Care Units=产科医师与护士+ICU医师与护士?2021/9/2913 能否正确处理一名急性患病的年轻孕妇及胎儿,可显示出一名医师与众不同的临床能力,恐怕在医学界没有比这更好的机会了 陈敦金2021/9/2914产科出血重症患者救治的主要技术呼吸支持技术循环支持技术心肺脑复苏术感染控制技术血液净化

4、技术营养支持技术2021/9/2915Time 时间History 病史Examination 体检Investigations 研究Diagnosis 诊断Treatment 处理2021/9/29162021/9/2917血流动力学监测生命体征监测治疗指导临床研究2021/9/2918Circulation 循环血压评估组织灌注 意识水平 外周表现 尿量 酸中毒评估出血性休克原因2021/9/2919血流动力学监测内容体循环 心率; 血压：无创血压；有创血压 中心静脉压肺循环 肺动脉压;肺动脉镶嵌压氧代谢2021/9/29202021/9/2921血 压2021/9/2922休克与血压 血

5、压、脉率、脉压差和尿量仍是判断低容量休克和指导复苏常用的指标,但不是反映休克复苏最有效、最敏感的指标!复苏; 20052021/9/2923休克复苏效果不再是仅仅满足于循环功能稳定纠正组织细胞缺氧维护正常的细胞功能为最终目标2021/9/2924普通血压表休克状态时 与有创测压比较误差大于30mmg比例占50% （Cohn J.N JAMA 1967 119:118）2021/9/2925有创血压监测严重休克、低血压需反复测压者手术大而复杂并可能或已经大量出血者术中及术后需控制性降压或血压波动者使用血管活性药物需连续监测血压者2021/9/29262021/9/29272021/9/2928A

6、rterial lineSaline filled non-compressible tubingPressure transducer & automatic flushing systemPressure bag2021/9/2929病情及出血量监测2021/9/2930休克指数 脉搏/收缩压(正常0.5) 0.5-1：失血约500-750ml（50-70%）2021/9/2931CVP( Central venous pressure )2021/9/2932CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressurex2021

7、/9/2933CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressurex2021/9/2934CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressureFluid2021/9/2935CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressureFluid2021/9/2936CVP interpretationEnd diastolic volumeEnd diastolic pressureFluid2021

8、/9/2937CVP: 蓝线心率：点状线血压: 红棒2021/9/2938BloodFFPColloid心率：点状线CVP: 蓝线血压: 红棒2021/9/2939氧 运 输2021/9/2940 O2 DELIVERYAMOUNT CARRIED Transport2021/9/2941测定指标: Cardiac Output Preload Afterload Contractility2021/9/2942Invasive Hemodynamic MonitoringNon-Invasive Hemodynamic Monitoring2021/9/2943Invasive Hemody

9、namic MonitoringIntra-Arterial Catheter Continuous, direct measurement of pressure within the cannulated artery as opposed to indirect methods that measure blood flow Radial is most common insertion site Convenient port for frequent ABG measurement, blood draws2021/9/2944Invasive Hemodynamic Monitor

10、ingPulmonary Artery Catheter Flow directed multiple lumen catheter introduced into the pulmonary artery through a central vein (same access as for CVP line) Provides CVP, pulmonary artery pressure, PCWP, CO Additional ports for rapid infusion of fluids or blood components2021/9/2945Sepsis with refra

11、ctory hypotension or oliguriaUnexplained or refractory pulmonary edema, heart failure, or oliguriaSevere PIH with pulmonary edema or persistent oliguriaIntraoperative or intrapartum cardiovascular decompensationMassive blood and volume replacementIndications for Invasive Monitoring2021/9/2946Indicat

12、ions for Invasive MonitoringARDSShock of undefined etiologySome chronic conditions, particularly associated with labor or major surgeryNHYA class III or IV cardiac disease Peripartum or perioperative coronary artery disease2021/9/2947Modern Obstetric Invasive MonitoringMultiple medical studies do no

13、t show a benefit to invasive monitoringMicromanagementPregnancy = “fluctuant” physiology2021/9/2948Modern Obstetric Invasive MonitoringRefractory pulmonary edema or oliguria (particularly in setting of preeclampsia)Certain heart conditions2021/9/29492021/9/2950Non-Invasive Hemodynamic Monitoring超声经食

14、道超声2021/9/29512021/9/2952 氧 代 谢2021/9/2953细胞足够的氧供有效的氧利用生物氧化过程、ATP合成机体组织器官供能人体生命机能活动氧输送2021/9/29542021/9/2955临床资料分析存活且无器官并发症者 最大氧债为801.5L/M2存活但伴有器官衰竭者 最大氧债为2687.0L/M2全部并发MODS的死亡病例 最大氧债高达3258.1L/M2 因此，氧债的大小或者说缺氧的轻重与病人预后有十分密切的关系 临床治疗始终要把预防和纠正组织细胞缺氧置于优先考虑的位置2021/9/2956动脉血乳酸监测2021/9/2957血乳酸定量检测在休克复苏重要价值动

15、脉乳酸正常值为1mmol/L，在危重病人允许 达到2mmol/L高乳酸血症早期迅速回复正常 （1224小时），常提示有较好的预后2021/9/2958 胃肠粘膜内PC02 、pH(pHi)2021/9/2959胃肠道粘膜胃肠道的血液供应非常脆弱失血休克时，其低灌注状态和缺血、缺氧性损害发生 最早而且最严重2021/9/2960胃肠道粘膜复苏后，虽然血压、脉率、尿量，血流动力学等项指标可能已恢复正常，但胃肠道灌注可能仍然不足造成缺血、缺氧和胃肠粘膜屏障功能损伤在此基础上，胃肠道内细菌及毒素可以透过肠壁进入血液形成内毒素血症成为休克后多器官功能不全(MODS)的重要始发诱因2021/9/2961胃

16、肠道粘膜直接原因：肠系膜血管的血管紧张素II受体的密度比其他部位高，因此对血管加压物质敏感性高肠粘膜细胞富含黄嘌呤氧化酶系统，在遭受缺血再灌流后，极易产生自由基损伤缺血和再灌注损伤可导致胃肠道粘膜的糜烂、溃疡、出血坏死和细菌、毒素移位2021/9/2962胃肠粘膜二氧化碳张力监测2021/9/2963胃肠粘膜的结构特点低灌注的损伤(休克,缺氧,感染)血流的重分布胃肠粘膜的血供不成比例地减少绒毛顶端的组织 pO2 降低2021/9/2964胃肠粘膜的结构特点缺血,缺氧,发生最早恢复最晚胃肠道对缺血 缺氧 最为敏感2021/9/2965胃肠粘膜的结构特点 缺血,缺氧时 20分内浅表粘膜受损 60分

17、内浅表粘膜破坏812小时粘膜壁受损2021/9/2966胃肠粘膜张力测定的理论基础CO2(组织内新陈代谢产生的) =血液循环 =排出体外CO2保持动态稳定当平衡破坏,CO2 产生蓄积2021/9/2967监测原理Sample drawn from the balloonevery 10 minutesMeasurement with IR sensorSampling line2021/9/2968胃肠道灌注不足(组织氧合不足)的发生率心脏手术 80%腹部外科手术70%一般的外科手术20%2021/9/2969产科性出血治疗 液体复苏 产科处理2021/9/29702021/9/2971治疗中注意完全复苏-鼓励治疗方法限制性补液-值得探讨治疗方法延迟性补液-有争议治疗方法腹腔液体复苏-探讨治疗方法2021/9/