下肢深静脉血栓幻段云明灯

1、下肢深静脉血栓及其诊治进展下肢深静脉血栓（DVT）是一种常见病，有较高的发病率及死亡率，据统计，其死亡率约10%。是临床上常见的周围血管疾病。下肢深静脉血栓是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。传统的治疗方法效果差，风险大，治疗不彻底。第一页，共四十一页。病因（1） 血流滞缓 （2） 血管壁损伤或异物置入（3） 血液高凝状态第二页，共四十一页。病因静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成 静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素

2、和组织胺，这些物质均可诱发血栓的形成血流淤滞静脉壁损伤血液高凝状态组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用。疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。第三页，共四十一页。DVT的分型根据发病部位的不同可分为以下三种类型： 周围型 中央型混合型第四页，共四十一页。DVT的分型周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+）（霍曼斯）征，即直腿伸踝试验，检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉

3、，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。提示小腿深静脉血栓形成。 第五页，共四十一页。DVT的分型中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。 第六页，共四十一页。DVT的分型混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。 第七页，共四十一页。DVT的分型周围型：小腿中央型：髂骨混合型：周围型向近心侧发展、中央型向远心侧发展第八页，共四十一页。DVT分型第九页，共四十一页。第十页，共四十一页。第十一页，共四十一页。DVT的临床表现疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等

4、部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。第十二页，共四十一页。DVT的临床表现肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂-股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位外，其余血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀。第十三页，共四十一页。第十四页，共四十一页。DVT的临床表现浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。血栓累及深静脉主干

5、，特别是髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。第十五页，共四十一页。右下肢深静脉血栓致浅静脉曲张第十六页，共四十一页。DVT的临床表现全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。第十七页，共四十一页。DVT的临床表现DVT 病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，急性期主要表现为：疼痛、下肢肿胀、代

6、偿性浅静脉曲张、全身反应。第十八页，共四十一页。下肢深静脉主干完全闭塞第十九页，共四十一页。第二十页，共四十一页。DVT的诊断 根据患肢肿胀、疼痛、浅静脉曲张的临床表现DVT的诊断一般不难，对临床可疑病例则需进一步通过一些特殊检查来明确诊断。常用的检查手段有以下三种： 多普勒超声检查 125（碘125）纤维蛋白原摄入检查 静脉造影第二十一页，共四十一页。DVT的诊断多普勒超声多普勒超声：能准确判断主干静脉内是否有血栓，是一种简便有效无创的检查方法，对血栓的检测有较高的敏感性和特异性，可在一定程度上代替静脉造影检查。第二十二页，共四十一页。DVT的诊断 125纤维蛋白原摄入125纤维蛋白原摄入检

7、查：包含放射性核素125的人体纤维蛋白原被血栓组织摄入后，每克血栓中的含量要比血液高5倍以上，通过对其进行扫描从而形成放射显影，以此判断有无血栓形成。第二十三页，共四十一页。DVT的诊断静脉造影静脉造影：是诊断深静脉血栓的金标准，可使静脉直接显影，准确的判断有无血栓及血栓的位置、范围和侧枝循环的情况。其X线表现主要有以下三种类型： 闭塞或中断 充盈缺损 再通第二十四页，共四十一页。DVT的治疗溶栓治疗介入放射治疗手术第二十五页，共四十一页。DVT的治疗溶栓治疗溶栓治疗：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。 一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动，穿弹力袜或打弹力绷带。第二十六页，共四十一页。DVT的治

8、疗溶栓治疗抗凝：通过抑制体内凝血过程中的部分环节制止血栓形成和蔓延，但对已经形成的血栓没有作用。常用药物为肝素和双香豆素类。一般先用肝素，后改用双香豆素类。应用肝素的标准为抗凝血时间超过正常值2倍。双香豆素类多选用华法林，成人剂量第1日10mg，第2日5mg，维持剂量为2.5mg，以凝血酶值保持在30%左右为准。抗凝疗法通畅维持2个月左右。第二十七页，共四十一页。DVT的治疗溶栓治疗溶栓：通过激活纤溶酶原达到溶栓的目的。临床上常用的药物主要有链激酶和尿激酶。尿激酶应用较广泛，通畅8万单位溶解于5%葡萄糖250-500ml中静脉滴注，每日2次，疗程7-10天。发病1周内，溶栓治疗效果确切，病程超

9、过1个月后疗效明显下降。第二十八页，共四十一页。DVT的治疗溶栓治疗祛聚疗法：是溶栓和抗凝的辅助治疗，可静脉滴注低分子量右旋糖酐250-500ml，1日1次，此外还可口服双嘧达莫、肠溶阿司匹林等。第二十九页，共四十一页。DVT的治疗介入放射治疗通过介入放射手段插入溶栓导管进行选择性血管内溶栓治疗 1991年Okarent英国（奥特伦特）报道第1例左髂股静脉血栓行静脉内插管溶栓取得成功。 1994年Semba（生医工程应用研讨会）报道27条肢体经颈内静脉插管溶栓，有效率达92%。 1997年Bjarnason（雷克阿维克）报道77例87条患肢经对侧股静脉插管溶栓，取得了79%的技术成功率。 Se

10、mba（生医工程应用研讨会）指出，导管内溶栓配合血管内支架是目前治疗急慢性髂股静脉血栓性疾病的新趋势。第三十页，共四十一页。DVT的治疗介入放射治疗入路：根据下肢深静脉血栓的部位、长度及病程长短的不同介入治疗。经导管溶栓治疗：溶栓药物选用尿激酶，经静脉留置导管通过微量缓慢注入80-100万单位/日，总量控制在800-1000万单位。抗凝剂应用低分子量肝素钙，6000单位皮下注射，1日2次，持续3-5天，口服华法林。 下腔静脉滤网的置入：为防止溶栓过程中血栓脱落导致肺栓塞的发生，在行经导管溶栓治疗前应先行下腔静脉滤网置入。第三十一页，共四十一页。DVT的治疗介入放射治疗下腔静脉滤网置入的入路及注

11、意事项：滤网置入前应考虑合适的置入途径，置入部位，滤网类型及规格。单侧下肢深静脉选择健侧股静脉入路双侧股静脉均受累，选择右侧颈静脉入路。下腔静脉滤网置入前可先行下腔静脉造影。滤网应放置在肾静脉开口以下，下腔静脉有血栓时，滤网应放置在血栓的上方。第三十二页，共四十一页。经股入路经颈入路经颈回收第三十三页，共四十一页。LPVTF第三十四页，共四十一页。GTFSNF第三十五页，共四十一页。第三十六页，共四十一页。第三十七页，共四十一页。第三十八页，共四十一页。DVT的治疗手术疗法适应症：严重髂-股静脉血栓经溶栓治疗无效，特别是合并股青肿（急性深静脉血栓最严重类型，原发或继发髂股静脉血栓形成，血栓延伸致患肢大部分或整个静脉系统，尤其是股深静脉，使下肢静脉处于严重回流障碍，此时必然伴有股动脉痉挛），可能出现患肢坏疽者。注意事项：手术应控制在10日内，可用球囊导管经股总静脉向近侧取尽血栓，然后自足部开始向股总静脉切开