教学查房哮喘课件

1、内科规范化培训基地教学查房呼吸内科内科规范化培训基地教学查房呼吸内科人员介绍 查房人员杜发茂 主持人段凌燕 病史汇报 体格检查祁晓静 辅助体格检查雷晓改 辅助体格检查曾月娥 辅助体格检查人员介绍 查房目的412掌握支气管哮喘急性发作期的治疗原则33掌握吸入治疗的优点及操作1掌握支气管哮喘诊断标准及特点熟悉支气管哮喘病因及发病机制查房目的412掌握支气管哮喘急性发作期的治疗原则33掌握吸入支气管哮喘的诊断标准重点支气管哮喘慢性炎症特征难点支气管哮喘急性期治疗原则重点支气管哮喘呼气流速的可变性难点吸入装置的使用方法重点教学查房重点及难点支气管哮喘的诊断标准重点支气管哮喘慢性炎症特征难点支气管哮喘病

2、 例 汇 报汇报医师：段凌燕PART 1病 例 汇 报汇报医师：段凌燕PART 1年龄：22岁籍贯：青海西宁职业:面点工姓名：姜国虎性别：男入院时间:2015.9.18年龄：22岁籍贯：青海西宁职业:面点工姓名：姜国虎性别：男入 患者于3年前常于吸入刺激性气体或面粉后感咽痒，干咳，伴胸闷、气短、喘息，快步行走受限，在当地医院多次诊断为“上呼吸道感染”，静点“抗菌药物”后症状消失。3天前工作时吸入面粉后上述症状加重，干咳，喘息，呼吸困难，不能平卧，大通县医院静点治疗（具体用药不详）症状未见明显改善，遂来我院就诊。患者自发病以来，无发热 ，无盗汗，无咳痰，无咯血、无胸痛、无关节疼痛，无心悸。饮食正

3、常，大小便正常。现病史既往史 否认有“高血压、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等病史，否认有手术、外伤史。 患者于3年前常于吸入刺激性气体或面粉后感咽痒，干咳， 出生并长期居住于本地，小学文化程度，面点工，否认牧区、疫区生活史，否认有牛羊犬密切接触史，无烟酒嗜好。已婚。个人史家族史否认家族中有遗传性疾病史及传染病史。过敏史有“青霉素、面粉”过敏史。 出生并长期居住于本地，小学文化程度，面点工，否认体格检查发育正常，营养中等，自动体位，呼吸略急促，言语流利，神志清，查体合作。胸廓对称，双肺呼吸运动减低触觉语颤减低叩诊呈清音双肺可闻及散在呼气相哮鸣音，呼气相延长。睑结膜无充血，鼻翼无煽动，口唇轻

4、度紫绀，颈静脉无充盈。气管居中。一般情况胸部头颈部 T 36.5 P 68次/分 R22次/分 BP110/70mmHg体格检查发育正常，营养中等，自动体位，呼吸略急促，言语流利，血常规：白细胞总数： 7.97*109/L嗜酸粒细胞百分比 ：8.3% 血常规：白细胞总数： 4.20*109/L嗜酸粒细胞百分比 ：4.2%实验室检查血常规：实验室检查肺功能（9月18）：重度阻塞性通气功能障碍实验室检查肺功能（9月28）：轻度阻塞性通气功能障碍肺功能（9月18）：实验室检查肺功能（9月28）：胸片：无异常胸部CT：肺、心、膈无著变实验室检查胸片：无异常实验室检查支气管哮喘急性发作期（中度） 诊断支

5、气管哮喘诊断诊治过程9.18-21雾化 布地奈德 1mg Q8h 沙丁胺醇 2.5mg Q8h 异丙托溴250g Q8h静点 多索茶碱0.2g Qd口服 孟鲁司特10mg Qd 氯雷他定10mg Qd雾化 布地奈德 2mg Q12h 沙丁胺醇 2.5mg Q12h 异丙托溴铵250g Q12h静点 多索茶碱0.2g Qd口服 孟鲁司特10mg Qd 氯雷他定10mg Qd9.22-至今诊治过程9.18-21雾化 布地奈德 1mg Q病例资料补充病例资料补充体 格 检 查操作医师：段凌燕PART 2体 格 检 查操作医师：段凌燕PART 2病 例 讨 论PART 3病 例 讨 论PART 3病历

6、点评A病史汇报体格检查病历书写BC病历点评A病史汇报体格检查病历书写BC支 气 管 哮 喘 Bronchial Asthma内科学（第8版）全球哮喘防治创议（GINA，2014）支 气 管 哮 喘 内科学（第8版）诊断（Diagnosis) 03症状可经治疗缓解或自行缓解 05临床表现不典型者应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。02发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长04 除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽06符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘01发作喘息、胸闷或咳

7、嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关 诊断（Diagnosis) 03症状可经治疗缓解或自行缓解 支气管哮喘的病因遗传 复杂的多基因遗传倾向环境因素 感染如病毒、细菌、寄生虫，鼻窦炎、支气管炎等；吸入物花粉、尘螨、羽毛、动物毛屑、真菌等；刺激性吸入物： 油漆、汽油、香烟、工业物质、冷空气、空气污染等；支气管哮喘的病因遗传 复杂的多基因遗传倾向支气管哮喘的病因食物如牛奶、鸡蛋 、坚果、巧克力、鱼、海鲜、西红柿、草莓等；触发因素：鼻息肉、大笑、温度变化、运动等；心理压力、药物（疫苗、阿司匹林、青霉素、麻醉药等）支气管哮喘的病因食物如牛奶、鸡蛋 、坚果、巧克

8、力、鱼、海鲜哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFI

9、L-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOO speciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesion moleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGEN I, II, VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11S

10、CFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0 speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0 speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iN

11、OS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesion moleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13 HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30 speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4

12、LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节单核细胞哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的IgE ICAM-1/异质性-支气管哮喘表型异质性-支气管哮喘表型异质性疾病 哮喘是由不同病因、不同发病机制导致的具有共同临床表现的综合征，不同病情对治疗的反应不同。 2014 GINA异质性疾病 哮喘是由不同病因、不同发病机制导致的具有共慢 性 炎 症气道重塑哮喘炎症发展过程哮喘的慢性气道炎症 急性炎症发作时间正常人（支气管镜下表现）哮喘病人慢 性 炎 症气道

13、重塑哮喘炎症发展过程哮喘的慢性气道炎症 (1)呼气气流受限(2)肺功能变化范围过大 支气管舒张试验阳性 两周平均呼气峰流速(PEF)变异率10 抗炎治疗4周后复查肺功能明显改善 运动实验阳性 激发试验阳性可变的呼气气流受限 哮喘发作哮喘缓解入院治疗后FEV1.0%34.7383.18FEV1.0第一秒用力呼气量1.57L3.76L(1)呼气气流受限可变的呼气气流受限 哮喘发作哮喘缓解入院治支气管哮喘的特点异质性疾病01慢性气道炎症02症状及程度可随时间而变化03呼气气流有可变性04支气管哮喘的特点异质性疾病01慢性气道炎症02症状及程度可哮喘分期及分级急性发作期Acute Exacerbati

14、on慢性持续期Chronic Persistent哮喘分级哮喘分期轻度 中度 重度 危重控制 部分控制 未控制哮喘分期及分级急性发作期慢性持续期哮喘分级哮喘分期轻度 中度哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓不能讲话嗜睡或意识模糊呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，30次min常有响亮、弥漫120次min常有胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PE

15、F预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH80正常95 608060mmHg45mmHg91一95 60或10045mmHg90 降低哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短 脱离变应原 药物治疗哮喘急性发作期的治疗原则 哮喘急性发作期的治疗原则哮喘的药物治疗吸入型糖皮质激素 (ICS)二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松吸入长效2激动剂(LABA)沙美特罗福莫特罗其他口服长效2激动剂抗白三烯药物茶碱类色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法速效吸入型2受体激动剂（SABA)沙丁胺醇特布他林短效口服2受体激动剂沙丁胺醇特布他林短效抗胆碱能药物(SAMA)异丙托溴铵

16、茶碱类全身性皮质激素缓解用药控制用药哮喘的药物治疗吸入型糖皮质激素 (ICS)速效吸入型2受体吸氧持续雾化SABA联合雾化SAMA及ICS联合茶碱静点 静脉糖皮质激素第一小时持续雾化SABA联合雾化SAMA及ICS联合茶碱静点 必要时可考虑口服糖皮质激素雾化吸入SABA，每20分钟1个剂量，共1h有效改为3-4小时吸入1-2喷 效果不佳加茶碱控释片重度中度轻度急性发作期治疗吸氧持续雾化SABA联合雾化SAMA及ICS第一小时持续雾化吸入疗法吸入疗法吸入疗法全身利用度肺利用度定量剂吸入药量首过代谢肝肠道门静脉可吸收颗粒1-5m 药物以气溶胶、干粉或溶液的形式吸入呼吸道药物作用于呼吸道粘膜和或肺泡的一种给药的方法 吸入疗法全身利用度肺利用度定量剂吸入药量首过代谢肝肠道门静脉吸入疗法的优点药物直达靶器官起效迅速局部药物浓度高全身副作用最小所用药物剂量小 吸入疗法的优点药物直达靶器官吸入装置的种类pMDI(加压定量气雾剂)pMDI+ 储雾罐D.P.I (干粉