冠状动脉造影 术前讨论记录

1、术前讨论记录时 间：2019年09月20日10时30分 地 点：xx科病区医生办公室 参加人：xx主持人：XX主任医师内容：25床患者xx术前讨论会病例报告：xx住院医师患者xx,男，44岁，工人，住院号xx；于2019年09月19日08时19分 因间断胸闷3月门诊入院，已住院2天。3月以来，患者无明显诱因出 现心慌胸闷不适，呈间断性发作，无发热、头痛，无腹痛、腹胀，未经 诊治，即来我院求治，来我院就诊，心电图提示：心肌缺血。门诊以 冠状动脉粥样硬化性心脏病收入我科，自发病来，患者神志清，精神 欠佳，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。入院查体：T36.6CP76次/分 R19次/分BP121/80

2、mmHg发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，查体 合作。全身皮肤粘膜无黄染,无色素沉着、皮肤光滑有弹性，无皮疹，无 皮下结节或肿块。无蜘蛛痣。无紫纹、溃疡及瘢痕。全身及局部未触及 浅表淋巴结。头颅无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏。听力尚佳，无流脓及乳突压痛。口 腔无臭味，唇红，粘膜无黄染，扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软， 双侧对称。无颈静脉怒张，颈动脉搏动。颈软，气管居中，甲状腺不肿 大。呼吸运动双侧对称，动度一致。叩诊双肺呈清音。听诊双肺呼吸音 清，未闻及干湿性啰音。心前区隆起，心尖搏动不能明视。无震颤，叩 诊心脏无扩大。听诊，心率111次

3、/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，肝脾未触及，移动性浊音阴性， 肠 鸣音正常。肛门与外生殖器 未查脊柱无畸形，各棘突无压痛叩击痛。 四肢关节活动正常，无杵状指（趾）。肌张力适中，肌力正常。生理反射 存在，病理征未引出。术前准备情况：碘过敏试验（V）备皮（V ）手术签字（V ） Allen 试验（V）术前检查禁忌证（无）手术入路：经桡动脉V经股动脉手术步骤：1、患者平卧于导管床，心电、血氧监护，酌情吸氧，常 规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻，穿刺动脉，置入动脉鞘，注入肝素， 插入造影管行选择性左、右冠状动脉造影。2、根据造影结果决定治疗 方案。3、如病变适合且家

4、属同意植入支架，则追加肝素，插入指引导 管，在指引导丝指引下，行球囊扩张及支架术，术中酌情行血管内超声 检查指导手术。术中注意事项、可能出现的意外及防范措施：1、穿刺部位出血、血 肿、动脉夹层-掌握穿刺技巧、避免反复穿刺、操作轻柔；2、过敏反 应-激素；3、心脏骤停、严重心律失常、休克、急性左心衰-术中严 密监护，及时处理；4、心绞痛、心肌梗死-吗啡、硝酸甘油，开通阻 塞血管，注意保护边支；5、冠状动脉内膜撕裂-球囊低压力扩张或支 架覆盖；6、冠脉穿孔、心包填塞-带膜支架、心包穿刺引流或紧急外 科手术；7、慢血流或无血流-药物治疗、血栓抽吸等；8、出血、血栓、 栓塞并发症-相应处理；9、支架脱

5、落-取出支架或原位释放，必要时 外科手术。术后可能出现的意外及防范措施：1、动静脉瘘-局部加压，带膜支 架或外科修补；2、假性动脉瘤-局部加压或外科手术；心包填塞-心 包穿刺引流或手术；3、严重心律失常、休克、急性左心衰-及时相应 处理；4、心绞痛、急性心肌梗死-药物治疗、必要时复查造影、血运 重建；5、急性肾功能损害-术前术后适当水化，术后第1、3天复查血 肌酐；6、出血、血栓并发症-药物治疗、调整抗凝抗血小板药物。 7、 术后常规：观察穿刺部位有无血肿、动脉搏动及有无血管杂音；急诊介 入术后即刻、术后lh常规复查两次ECG ；择期手术后常规复查一次ECG, 如有胸痛发作需随时复查ECG；介

6、入术后6h和12h查CKMB；术后24h、48h 常规查血肌酐；病例讨论：xx住院医师发言：患者以间断胸闷3月为主诉入院。结合患者临 床症状、心电图，可考虑：冠心病，建议性冠脉造影。xx住院医师发言：患者平素经常出现活动后心慌、胸闷不适，24h 心电图：窦性心律，ST-T异常且呈动态变化。故此患者冠脉造影及PCI 指征明确。xx科主任发言：结合患者病史、体征及辅助检查，初步诊断：冠 心病。为明确诊断，拟明日行冠脉造影。患者体温正常，血象正常、粪 便常规隐血（-），肾功能正常，桡动脉、双侧股动脉搏动良好，无手 术禁忌症。xx护士长发言：心前区无隆起，心尖搏动不能明视，无震颤心界 正常，听诊心率80次/分 ,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。主持人小结：患者有冠脉