病案管理制度(2018年)

1、 二、为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历,按现行规定保存病历资料，保证可获得性。建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息.为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。控制每份病案的去向。对未归档的病案有记录。三、加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防

2、高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导,及时消除隐患，保障安全。四、有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。1病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基训练主要内容之一。由质控科按训练计划组织病历书写的相关培训。2病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。由具备医疗或管理高级职称且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。五、采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD9CM3,对出院病案进行分类编码；建立科

3、学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。六、严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。七、推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范.医院有电子病历系统的建设的方案与计划,电子病历符合电子病历基本规范。由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。禁止“模板拷贝复制病历记录”,对查出的拷贝病历点名批评外，按相关文件规定扣质控分,并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称挂钩。病案室（科）工作流程建立住院新病案制度一、病人在门、急诊就诊，经医师确定需住

4、院治疗者,持医师所开具的入院通知单及身份证办理住院手续。二、由住院收费处为患者建立一个唯一识别病案资料的病案号。收集病人基本资料,项目包括:姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息.还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。三、病房医师要不断地详细记载病人的发病、治疗及最后结果的整个过程，及时完成完整医疗记录.病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范。病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。四、住院病案首页:有主管医师签字，列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。病案首

5、页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。病案首页诊断填写完整,确保主要诊断的正确率达到100。病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏.五、临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。六、病人在出院处办理出院手续后,其所有资料收回病案室.七、病案管理人员按规定对病案资料进行整理装订登记归档形成住院病案并妥善保管.病历交接、保管制

6、度为了解决转科病历在交接、保管过程存在的问题，特作如下规定：一、在任何情况下，不得把病案交给病人或利用病人及院外人员传送病案，保证病历无丢失，无非法使用及处置病历的情况。二、办理患者出院的科室为病历归档科室.病历归档科室应当对整份病历的完整性和书写质量负责.三、病历转科前转出科室应当依据病历书写基本规范的要求及时完成病历书写、上级审签，并及时将病历资料交与归档科室（或转入科室）.四、当发现转科病历不完善时，病历归档科室（或转入科室）有责任提醒相关转出科室完善病历资料。转出科室应当积极配合,并做好交接.如转出科室不予配合,归档科室（或转入科室）应书面报告质控科，如果此病历涉及医疗纠纷或存在医疗纠

7、纷风险应当立即报告医务部,特殊情况可口头报告。五、经医务部或质控科催告仍未完善出科病历的责任科室及人员,将给予警告或视情节严重程度按有关规定对其进行处理.病案收集制度每日出院病人病历由各科负责的护士整理后，按出院登记保证病历完整，并填写交接单。2。病案科病历收集人员，每天负责回收各临床科室送来的出院病历，核对后填好签收单，并注明交接时间与签收人姓名,避免病历丢失。3。出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集，作为计算各临床科室3日归档率与7日归档率依据.4。由于某种原因医师未能及时完成病案记录，导致病案不能全部收回，对未能按时收回的病案要进行催收。5。主管医师负责收取滞后的检验报

8、告单，及时归入病历，保证病历资料的完整性。6。病案科对出院后未能及时归档的病历进行催收，保障回归率。病案整理制度一、出院当日主诊医师必须检查完善病案资料，包括检验报告单是否齐全，各项记录是否完整等，再交护理人员整理。二、科室护士长指定专人按规定时限质控，并对所有资料进行正确排序。三、病案科管理人员发现不完整的病历应及时通知相应的责任科室、责任人进行限时进行整改,对未及时进行整改或整改不力者报送医务部进行相应处理.四、排序要求执行医疗机构病历管理规定文件规定,规定中未提及的内容，应参照资料的类别按日期顺排，实践中遇到特殊情况应及时向质量管理部门反应。病案归档上架制度归档回收的病案包括出院病历、借

9、阅归还、复印等病案.病案归档工作要认真细致,保证病案号码准确性，病案室每月中旬对上月的出院病历进行核对,对破损的病案进行修补，核对正确后上架入库。上架时要认真细致,思想集中，看准号码，坚持核对制。病历上架时要认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核对制,防止病历错位归档（病案号印迹较淡,发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。保持病案排放整齐,保持松紧适度，防止病案破损，提高工作效率。严格执行病历的借阅登记制度,每月催还外借病历,以便于病历的查找和供应。病案保存制度住院病案以原始形态，完整保存30年。活动性病案为3年内病案，在病案室上架保存。病案顺序依病案编号从小

10、到大、从左到右、从上到下保存。3。不活动病案为3年前病案，储存在库房,做好标识，按时间先后排放，易于查阅原始资料。病案如无其他替代品不得打包存放或远距离存放，不得丢失、毁坏。病案库房防护管理制度维护病案的完整与安全,最大限度地延长病案的“寿命”，须严格管理病案库房。防火（1）病案库房建筑防火,建筑构件符合耐火要求.（2）病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品：严禁吸烟、明火;电源、线路经常检查维修，离开库房切断电源；库房内外配备消防器材，处于良好状态;库房内安装火警报警装置，及时发现火情。防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）3。防尘：库房安装密闭门窗，经常清扫,保持卫生清洁。4。防虫

11、（1）改善库房建筑条件,确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。（2）控制库房温、湿度，不适于害虫生长（湿度60）.（3）保持入库前检查,对可能感染害虫的病案进行彻底消毒。（4）保持库房内外清洁卫生，防治害虫生长繁殖。（5）库房内放置防虫剂.（6）害虫的杀灭熏蒸及符合要求（环氧乙烷）.5。防光：窗户上加遮阳设施，库房内采用白炽灯，不宜使用日光灯。病案保护及信息安全制度一、病案安全保护：1、防火：病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配置相应的消防器材，消防安全符合规范.2、防水、防潮:病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接接触。3、防尘:定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。4、防虫：定期用杀

12、虫剂进行杀虫处理。5、防光：配备遮阳设施。6、防有害气体:保持空气流通，无异味,空气清新。二、信息安全保障：1、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属）。2、涉及医疗纠纷或案件,在未做出鉴定处理之前，应由医务部妥善保管，任何个人未医务部批准，不得转借、转抄或复印。3、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和保管。4、医务人员借阅病案必须办理借阅手续,对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失.对丢失或损毁病案者按相关规定进行处罚。5、住院病案一般不准外借。如公安、司法机

13、关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，在出具采集证据的法定证明（介绍信）及执行公务人员的有效证件,在医务部备案后，再到病案科复印资料。6、病案科应当按照病案复印制度为申请者复印病案资料.7、复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。8、住院病案保存期限为30年，门诊病历保存年限15年.三、指定专人负责安全管理。四、科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。五、职能部门定期对病案室的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。病案科应急预案及处置流程为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作迅速、高效、有序地进行，最大限度地减少人员伤亡、财

14、产损失和对社会的不良影响，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特制定本预案。一、应急预案适用的范围病案科办公区域中遭遇、发生的各类突发事件。二、应急救援工作的原则统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合；2。明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断；3。救助中,要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则.重点保护病历。4。病案科所有工作人员都有责任和义务参加或配合应急救援工作，并服从统一指挥。三、组织机构成立医院应急领导小组组长：副组长：组员：四、应急领导小组职责:（一）修订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理预案;（二）研究制定医院病

15、案保护及信息安全突发事件应急处理工作措施和程序；（三）负责指挥医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作，协调有关部门的关系,确保应急处理工作快速有效开展，控制危害扩大，最大限度地减少损失;（四）负责医院病案保护及信息安全突发事件应急处理队伍的建设；（五）定期或不定期督查病案科的日常预防及预警工作，提高科室成员的应急处置能力。五、报告程序工作时间内,自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发现人员要在第一时间直接通知相关报警部门并报告科室领导，同时积极组织自救。节假日、下班后期间，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，值班人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时组织保安

16、人员自救。六、突发事件应急措施1。火灾（1）办公场所发生火灾时,应积极自救，扑灭火灾，同时立即拨打“119报警。报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有人员被围困、火势情况，请求灭火,报告人姓名,并记录报警时间。（2）报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人员到达指定位置.（3）消防人员到达现场后，现场指挥员要向消防负责同志报告情况，移交指挥权,协同公安消防做好灭火工作.（4）要按照现场指挥的要求边救火边负责内外警戒，维护公共秩序，严禁无关人员进入，保证人员通道畅通。（5）火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调查火灾发生的原因。并组织维修人员迅速检修、恢复各系

17、统设备的正常运行；保洁人员负责清洗打扫现场卫生。2。突发漏水（1）工作人员发现漏水事件后，应及时报告科室领导，并通知总务科维修人员要第一时间赶赴现场处置。（2）维修人员到达现场后，视漏水情况，妥善采取紧急应对措施。若水势过大漏水严重，应切断电源,防止漏水漏电伤人。在条件充许的情况下，尽量将漏水点控制住（如关闭水阀、用水桶接住漏水点等）.（3）要组织工作人员转移漏水现场重要资料、贵重物品，并指定人员看管,防止丢失。3。盗窃案件（1）在工作中遇到或发现有盗窃案件时，为保护医院财产安全,发现人要立即向科室领导和医院保卫科报告，同时封锁办公楼的各个出口，若发现犯罪嫌疑人逃跑，一时又追捕不上时要记清人数

18、、衣着、相貌、身体特征,逃离方向。如犯罪嫌疑人驾车逃跑时应记下车牌号码，重大案件要立即拨打“110电话报警。（2）要保护好案发现场，任何人不得擅自触摸和移动任何东西,包括罪犯经过的通道,爬越的窗户、打开的箱柜、抽屉等留下的一切手痕、脚印、烟头等，待公安部门人员勘察现场或勘察完毕后，方可恢复原状.（3）要记录好被盗物品的名称、价值等情况。（4）对犯罪分子遗留下的各种物品、作案工具等妥善保存，交公安部门处理4。停电（1）工作中出现停电现象及时打电话通知总务科维修人员。（2）拔掉复印机、电脑等电器电源插头,防止供电恢复时损坏机器。5。办公设备及病案管理软件安全管理指定专人对各项病案管理软件进行维护管

19、理，出现问题及时解决（包括与开发商联系），定期对数据库进行备份,微机、打印机出现故障自己不能解决的拨打信息科的电话及时维修。病案服务管理制度、规范及程序为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务,制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。一、服务对象病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人,公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。二、病案服务管理制度依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。病案服务登记信息必须

20、完整,包括借阅人、借阅与归还时间、复印或复制的内容，保留相关借阅、身份证明、单位介绍信等资料。严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。患者调取病案具体时间规定1）为了保证患者就诊时对所需病案的可及性，保证患者在出院后7个工作日之内病案回归病案科$90%，个别病案未到者及时催收，保证满足患者复印病案的要求。2）在工作时间内，所有需要调取病案着持有效身份证明按病案服务制度执行。3）在工作时间8小时之外因危急重需要书写病历而借阅病历者应提前与病案科工作人员联系。三、病案服务

21、规范与程序1、复印：执行中江县人民医院病历复印暂行规定（2018年版）。2、病案借阅归还：详见病案借阅归还管理制度.病历复印制度一、复印病案的受理条件：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料;（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，

22、代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。（五）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料经医务部审批后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：1.该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；2.经办人本人有效身份证明；3。经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）（六）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,

23、还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外（七）申请人为律师的，应当提供律师执业证明、患者授权委托书和持有律师事务所绍信并经医务部批准。二、复印病案的内容:门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用（出院结账窗口打印）以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。三、需要提供预约服务的患者或家属，带申请复印病案的证明资料到复印窗口审核,符合病案受理条件的

24、,先登记预约,2周后在登记窗口领取。四、复印的病历资料经核对无误后，应加盖病案科印章并骑缝。五、发生医疗事故争议时,医务部、病案科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录或全套病历。封存的病历可以是原件或复印件,封存后由病案科保管。六、复印病案每页收费0。5元，请在门诊收费处交费（儿科门诊收费室）.病历复印登记制度为严格化、规范化、制度化管理医院病历复印流程，充分保障病人隐私及医院信息安全，现结合我院实际特制定此制度.严格遵守我院复印病历制度中的各项规定，履行其权利与义务.2。按照医院复印病历流程进行复印，医院病案科建立专用

25、复印病历登记本，由工作人员兼职登记，责任到人,登记做到准确、无误、无遗漏。复印病历登记内容规范、统一.在复印登记时，留存申请复印人员的有效证件复印件，原病案留下已复印标示。5。对于未严格履行复印登记制度的工作人员，视情节严重给予警告、通报批评、行政处罚等处理措施。病案借阅归还管理制度病案科严格执行院内病案借阅制度，未经病案科许可不得从病案室拿走病案。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案.因科研、教学等特殊需要借病历，需要相关管理部门批准。新出院或死亡病人的病案需归档后，方可借用。借阅病案要办理借阅手续，阅后借阅人在1周内归还病案，特殊情况如可延长至1个月。借阅者应妥善保管和爱护借用的病案，不得涂改、转借、拆散和丢失,否则追究当事者责任。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他单位及个人一般不予外借.必要时须持有单位介绍信及有关证件