良性直肠息肉脱出手术

1、主诉 肛门脱出肿块3月余，便血1月 发现肛门脱出肿块3年余，大便带血3月余现病史 患者于3年余前即发现肛门脱出肿块，约拇指头大小,院外间断口服药治疗,3月前出现大便带血，多为鲜红色，便后明显，伴里急后重。院外曾用外用药物治疗无效，今来我院，门诊以“混合痔”收住院。起病以来，患者精神食欲睡眠稍差，大便同上，体力体重均下降。专科情况 直肠指检：膝肘位距肛约6cm处5点钟方向可扪及一约3cm*4cm大小质软肿块，蒂宽约3*2cm,活动度可，可脱出到肛门外，指套血染。门诊及院外重要辅助检查 无病史小结 1.患者，男，58岁； 2.主诉：发现肛门脱出肿块3年余，大便带血3月余；3.既往史：无特殊病史；

2、3.体检：浅表淋巴结未扪及肿大，心肺腹无明显异常体征，双下肢无浮肿。直肠指检：膝肘位距肛约6cm处5点钟方向可扪及一约3cm*4cm大小质软肿块，蒂宽约3*2cm,活动度可，可脱出到肛门外，指套血染； 4.门诊资料：无初步诊断 直肠绒毛状腺瘤？首次病程记录 神清，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。直肠指检：膝肘位距肛约6cm处5点钟方向可扪及一约3cm*4cm大小质软肿块，蒂宽约3*2cm,活动度可，可脱出到肛门外，指套血染。 诊断依据及鉴别诊断 诊断依据： 鉴别诊断：直肠癌一般质地较硬,活动度差，目前不能排除。

3、诊疗计划 1.完善相关术前检查（血常规、肝肾功能、心电图、胸片、彩超、肠镜等）； 2.首选手术治疗； 3.请上级医师指导下一步诊治。上级医师查房记录 桂义颂主治医师今日查房，患者精神食欲睡眠可，诉仍便时肛门脱出肿块，大便带鲜血，无腹痛腹胀。查体：神清，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。直肠指检：膝肘位距肛约6cm处5点钟方向可扪及一约5cm*4cm大小质软肿块，蒂宽约3*2cm,活动度可，可脱出到肛门外，指套血染。诊断考虑为直肠绒毛状腺瘤？拟完善肠镜检查明确诊断，继续予营养支持治疗,择期手术治疗。朱焕明主任医师今日

4、查房，汇报病史特点如下： 4.辅助检查：血常规、尿常规、血生化均大致正常，心电图、胸片正常。昨日肠镜检查示：直肠隆起性病变（性质待查）多发性结肠息肉。活检示：绒毛状腺瘤。朱焕明主任医师总结病史指示诊断考虑为1.直肠绒毛状腺瘤？2.多发性结肠息肉。目前仍不能完全排除腺瘤已恶变可能，建议行经肛门直肠肿瘤切除术，结肠息肉较小（0.2*0.3cm，0.3*0.4cm），目前可暂不处理，术后定期复查。患者及家属同意以上方案，继续支持对症治疗，拟限期手术。预后：视手术情况及术后病理分期再评价预后。患者精神睡眠可，诉仍便时肛门脱出肿块，大便带鲜血，无腹痛腹胀。今日开始行肠道准备，继续营养支持对症治疗。患者一

5、般情况可，无特殊不适。查血常规、尿常规、血生化均大致正常，心电图、胸片正常,拟行肠镜检查，我院肠镜需预约，患者要求回家休息等待肠镜检查。患者在家休息准备肠镜检查。患者今日安排行肠镜检查，等待肠镜结果作进一步处理。患者精神睡眠可，肠镜检查示：直肠肿块性质待查（腺瘤？）活检示：绒毛状腺瘤。目前考虑良性可能性大，拟限期行手术治疗，今日开始行肠道准备，继续营养支持对症治疗。患者精神睡眠可，仍大便带血，患者及家属同意手术，有明确手术指征，无手术禁忌症，拟于明日行麻醉下经肛门直肠肿瘤切除术，作术前准备。患者今日上午入手术室准备手术，术前行直肠检查，发现较多稀大便流出，肠道准备不充分，故今日停止手术，继续行

6、肠道准备，拟明日下午行手术。术前讨论记录朱焕明主任医师彭真艳主治医师,桂义颂主治医师,李卫林住院医师，冯敏住院医师讨论意见(包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施):一.病史摘要：1.患者，女，46岁； 2.主诉：肛门脱出肿块3月余，便血1月；3.既往史：无特殊病史； 3.体检：浅表淋巴结未扪及肿大，心肺腹无明显异常体征，双下肢无浮肿。直肠指检：膝肘位距肛约6cm处6点钟方向可扪及一巨大质稍硬肿块，蒂宽约3*2cm,活动度可，可脱出到肛门外，指套带血； 4.辅助检查：我院肠镜检查示：直肠肿块性质待查（腺瘤？）活检示：绒毛状腺瘤。 二.术前诊断：直肠绒毛状腺瘤？三.术前准

7、备:术前检查完善，有明确手术指征，无手术禁忌症。向家属交代手术风险并签字。 四.手术指征：1.直肠绒毛状腺瘤？2.无明确手术禁忌，病人及家属同意手术治疗。 五.手术方案：经肛门直肠肿瘤切除术。 六.可能出现的意外及预防措施：1.麻醉意外或隐性心脑血管疾病突发：术中加强监护，备心脑复苏装置； 2.术中大出血，术前备血，术中仔细止血；3.损伤周围组织器官致严重并发症:术前熟悉解剖，术中仔细操作。术后首次病程记录 术前诊断：直肠绒毛状腺瘤？术中诊断:直肠绒毛状腺瘤？手术方式:经肛门直肠肿瘤切除术 麻醉方式: 连续硬膜外麻醉 手术简要经过: 麻醉成功后，患者取截石位，常规消毒铺巾。充分扩肛后，拉钩拉开

8、肛门暴露直肠，术中见肿块位于直肠下段距肛门约6cm处5点钟方向，约5cm*4cm大小，蒂宽约3*2cm,活动度可，于肿块蒂部注射美兰稀释液，采取边切边缝合方式，完整切除肿块，术中见肿块未累及粘膜肌层，检查无出血，置肛管后安返病房，标本送病检。 术后处理措施:心电监护，低流量给氧，输液、输血、止血等支持对症治疗。 术后注意观察事项:密切观察生命体征变化及尿量。上级医师查房记录 术后第一天 ，随朱焕明主任医师查房，患者精神睡眠可，无发热胸闷，无恶心呕吐，无肛门胀痛。查体：生命体征正常，双肺未闻及啰音,肛管引流出气体约100ml,未引流出液体。双下肢无浮肿。朱焕明主任医师查看病人后指出：术后病人生命

9、体征稳定，继续予预防感染、止血、抑酸、补液营养支持对症治疗，嘱半卧位休息，鼓励咳痰，继续观察病情变化。术后第二天，患者精神体力较前好转，睡眠可，尿量正常，肛门未排气，无发热，无恶心呕吐。查体：生命体征正常，双肺未闻及啰音, 肛管未引流出液体。双下肢无浮肿。拟今日停心电监护，停给氧，继续予预防感染、止血、抑酸、补液营养支持对症治疗，今日拔除肛管，指导流质饮食观察。继续观察病情变化。术后第三天，患者诉伤口疼痛日减，大便已解，便时少许出血，查：创面红，无出血，伤口无粘连，皮缘轻微水肿，结扎线未脱。继行抗感染及止血治疗，嘱患者每日排便，防止伤口粘连，指导行高锰酸钾稀释液坐浴。术后第三天，患者精神食欲睡

10、眠可，大便已解，便时带少量鲜血，继行抗感染及止血治疗，加用通便药物，指导饮食。上级医师查房记录 术后第五天，患者一般情况可,肛门已排大便。术后病检回报示:直肠绒毛状管状腺瘤。石相如副主任医师查看病人后依据以上指出术后病理诊断：直肠绒毛状管状腺瘤，为良性肿瘤,但仍应定期复查,今日继续予以补液、抑酸等对症支持治疗。患者精神体力睡眠可,大小便正常,无发热咳嗽,无腹痛腹胀,今日继续营养支持治疗,嘱合理饮食,保持大便通畅。患者精神食欲可,大小便通畅,大便未带血，肛门区无疼痛。术后病检回报:(直肠)绒毛状腺瘤伴局灶腺上皮高级别上皮内瘤变。今日办理出院,嘱:1.注意休息，合理饮食，保持大便通畅。2.3月后复查肠镜；3.如有不适，我院随诊。出院记录入院诊断 直肠绒毛状腺瘤？入院情况及诊疗经过 患者因发现肛门脱出肿块3年余，大便带血3月余入院,查体:神清、精神差，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。直肠指检：膝肘位距肛约6cm处5点钟方向可扪及一约3cm*4cm大小质软肿块，蒂宽约3*2cm,活动度可，可脱出到肛门外，指套血染。入院后完善相关检查，肠镜检查示：直肠隆起性病变（性质待查）多发性结肠息肉。活检示：绒毛状腺瘤。行肠道准备，于2015.0