病毒性肺炎(呼吸内科)

1、 病毒性肺炎 呼吸内科 1流行病学病毒是肺炎的重要病因之一，约占社区获得性肺炎的8%，但目前对病毒性肺炎仍缺乏足够的认识。2003年流行的SARS。高致病性禽流感（H5N1）。2009年甲型流感（H1N1）。2013年禽流感（H7N9）。2病毒性肺炎的概念病毒性肺炎(viral pneumonia)是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人。大多发生于冬春季节，可暴发或散发流行。密切接触的人群或有心肺疾病者容易被传染。婴幼儿、老人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者，病情较重，甚至导致死亡。3 病因和发病机制成人感染：常见为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病

2、毒、呼吸道合胞病毒和巨细胞病毒等。免疫抑制宿主感染：疱疹病毒和麻疹病毒。骨髓移植和器官移植受者： 易患疱疹病毒和巨细胞病毒肺炎。患者可同时受一种以上病毒感染，并常继发细菌感染。免疫抑制宿主：还常继发真菌感染（卡氏肺孢子菌）。飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广。病毒性肺炎为吸人性感染，常有气管一支气管炎。4病理（1）病毒侵入细支气管上皮细支气管炎。感染可波及肺间质与肺泡肺炎。气道上皮广泛受损，粘膜发生溃疡，其上覆盖纤维蛋白被膜气道防御功能降低，易招致细菌感染。单纯病毒性肺炎多为间质性肺炎： 肺泡间隔有大量单核细胞浸润、肺泡水肿、被覆含蛋白及纤维蛋白的透明膜，使肺泡弥散距离加宽。5病理（2）

3、肺炎多为局灶性或弥漫性，亦可呈实变。肺泡细胞及巨噬细胞内可见病毒包涵体。炎性介质释出：直接作用于支气管平滑肌，致使支气管痉挛临床上表现为气道反应性增高。病变吸收后可留有肺间质纤维化。6Viral pneumonia7病毒性肺炎多核巨细胞胞质内的病毒包涵体89 临床表现病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节。临床症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似。但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出。常在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道症状。10 临床表现老年人：易发生重症病毒性肺炎，表现为： 呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也

4、可发生急性呼吸窘迫综合征。常无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。11实验室和其他检查血常规：白细胞正常、稍高或偏低。痰涂片: 白细胞以单核细胞居多。痰培养: 常无致病细菌生长。胸部X线: 肺纹理增多，磨玻璃状阴影； 小片状浸润或广泛浸润、实变， 病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润， 大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同，其X线征象亦有不同特征。12 诊断诊断依据：临床症状、x线改变，并排除由其他病原 体引起的肺炎临床诊断确诊有赖于病原学检查： 病毒分离、血清学检查、病毒抗原检测。呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体：提示病毒感染 但并非一定来自肺部

5、，需进一步收集下呼吸道分泌物或肺活检标本作培养分离病毒。血清学检查： 常用：特异性IgG、IgM抗体检测。13 治疗以对症治疗为主：休息： 卧床休息，居室空气流通、温湿度适宜。饮食： 富含维生素、蛋白质、易消化的清淡饮食。多饮水。酌情静脉输液、吸氧。保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物。隔离消毒：预防交叉感染。14抗病毒治疗：目前已证实较有效的病毒抑制药物有：利巴韦林(三氮唑核苷、病毒唑)： 广谱抗病毒药，对呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒有效。阿昔洛韦(无环鸟苷)：为一化学合成的抗病毒药，具有广谱、强效和起效快的特点。 临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制

6、剂者应尽早应用。更昔洛韦：为无环鸟苷类似物，抑制DNA合成。 主要用于巨细胞病毒感染。 治疗15奥司他韦：神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。阿糖腺苷：为嘌呤核苷类化合物，具有广泛的抗病毒作用。多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染。金刚烷胺(金刚胺)：人工合成胺类药物，有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。 抗病毒治疗16 治疗抗生素的应用： 无继发性细菌感染时不宜预防性应用抗生素； 一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗 生素。糖皮质激素：对病毒性肺炎疗效仍有争论。中药的应用：热毒宁注射液，痰热清注射液，喜炎平注射液，血必净注

7、射液，参麦注射液等。17 临床常见的病毒性肺炎流感病毒肺炎麻疹病毒肺炎疱疹病毒肺炎（带状疱疹及单纯疱疹）巨细胞病毒肺炎18 流感病毒肺炎季节性：流行性感冒几乎都发生在冬季，2-3周达到高峰，可持续2-3个月。传播：咳嗽和喷嚏所形成的气溶胶，手接触。原发性流感病毒性肺炎临床表现：持续高热、咳嗽，肺部听诊湿罗音明显，X线表现：两肺弥漫性间质性渗出性病变。病情进展出现进行性呼吸困难。治疗：抗生素治疗无效，奥司他韦 75mg bid 疗程十天（或以上）。19麻疹病毒肺炎主要出现在出疹前和出疹期，表现为高热、咳嗽，肺部听诊无干湿啰音，胸片：两肺纹理增多即网状阴影。合并细菌感染可出现肺部实变影。治疗：麻疹

8、无明确有效抗病毒药物，予抗生素预防细菌感染，合并细菌性肺炎，针对病原菌选用敏感抗生素。20疱疹病毒肺炎水痘-带状疱疹病毒肺炎：发病前有明显的水痘或带状疱疹的皮疹，临床症状及体征不明显，X线：两肺弥漫性结节浸润或网格状阴影。单纯疱疹病毒肺炎：多见于免疫缺陷患者，此类患者早期呼吸道症状不明显，X线出现两肺弥漫性间质病变，同时伴有口腔、面部、生殖器疱疹治疗：阿昔洛韦有效。21巨细胞病毒肺炎免疫功能正常患者：巨细胞病毒肺炎呈自限性，病程4周左右。免疫缺陷患者：发病率高，病死率高，临床表现：持续发热、干咳、呼吸困难，严重低氧血症提示病情危重，X线两肺弥漫性浸润。明确诊断困难：肺泡灌洗及肺活检行病毒分离及

9、病理学检查，外周血检出CMV抗原是CMV活动性感染的重要标志，血清学诊断：IgG阳性：感染过，IgM阳性：考虑急性感染。治疗：更昔洛韦联合免疫球蛋白。22病例分享患者老年女性，因“咳嗽、发热一周”入院，患者一周前受凉后出现咳嗽，干咳为主，伴有发热，体温在38度以上，伴有乏力、纳差，无头痛、头晕、四肢酸软。既往有高血压病史多年。入院查体：神志清，精神软，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，两肺呼吸音偏低，左下肺可闻及湿性啰音，心率：85次/分,节律齐，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。23辅助检查血常规：WBC2.2*109/L,N:58.3%,HB:114g/L, P

10、LT:33*109/L。CRP：64.82mg/L.肺炎支原体IgG（-），IgM（-）。生化全套：基本正常。肿瘤指标：基本正常。胸部CT：两肺下叶炎症，以左肺下叶明显。2425 药物治疗药物剂量方法天数/d哌拉西林舒巴坦5.0Bid15左氧氟沙星0.4qd7奥司他韦75mgBid10氨溴素60mgqd15氨茶碱0.25qd1526治疗前后血常规、CRP变化时间WBC N HB PLT CRP3月18日2.2 58.3 114 33 64.83月24日5.0 65 116 183 21.74月2日3.5 55 112 174 42728体温单29 困惑诊断：1 病因诊断：基层医院缺少病毒分离及肺活检病理检查的条件。2 临床诊断：目前用于鉴别细菌性肺炎及病