年脑卒中治疗取得重大进展回顾

1、2013 年脑卒中治疗重大进展回顾全球范围内，卒中每年影响近 1500 万人，给社会带来巨大负担。因此，卒中的介入治疗，将对世界卫生状况产生巨大影响。近几年，卒中介入的临床试验取得了不同的结果。 2013 年， NEJM 杂志上发表了几项大型试验的研究结果。遗憾的是， 3 项关于急性缺血性脑卒中（ AIS ）的血管再通试验，及 2 项经皮卵圆孔未闭（ PFO ）封堵术预防栓塞性卒中试验，均未能得到优于现有药物治疗的疗效。相反的， Lancet Neurol 杂志上发表的一项神经保护试验，却打破了传统上认为的其对人类脑卒中无益的理论 -提供了疗效证据，从而对神经保护和血管内治疗的发展前景提供有益

2、的影响。IMS III 期试验和 SYNTHESIS Expansion 试验均表明一旦阻塞动脉的再通较迟，则无效动脉再通是改善AIS 患者预后的重要手段，目前，静脉给予组织型纤溶酶原激活剂（ t-PA ）是一种广泛认可的再灌注治疗方式。 但是在卒中发作 6 小时内， t-PA 再通效率仅有 40%-50% 。如果闭塞发生在颈内动脉或大脑中动脉近端，则再通效率更低。相比之下，血管内介入治疗的高再通率可能有助于改善临床上 AIS 患者预后。IMS III 期试验纳入了 656 例病人，旨在比较卒中发作 3 小时内，接受静脉溶栓联合动脉内介入治疗与单独标准静脉注射 t-PA 溶栓的疗效。该试验的主

3、要结局是：治疗 90 天后改良版 Rankin 量表得分（ mRS ） 2，即功能上独立。该研究最初计划招募 900 名患者，但因其未能取得预期的临床收益而提前停止。尽管血管内介入治疗有更高的再通效率。但是 656 名患者的预后，在联合血管内介入治疗和单独静脉 t-PA 治疗两组内是相似的。研究者认为导致试验阴性结局的原因可能是血管内介入治疗的时间过晚。SYNTHESIS Expansion 试验中，纳入 362 名患者，在发病 4.5 小时内，随机的通过血管内介入或静脉 t-PA 进行治疗。主要结局事件为： 3 个月随访时 mRS 分值在 0-1 之间（无临床显著残疾）。血管内介入治疗组，在

4、卒中发病至开始治疗的中位时间是 3.75 小时，而静脉 t-PA 治疗组相应的中位时间为 2.75 小时。遗憾的是，最终结果表明血管内介入治疗并不优于静脉 t-PA 标准治疗。尽管理论上，血管再通有助于 AIS 的预后，而血管内介入治疗可以得到更高的再通率。但是上述的，发表在 2013 年 NEJM 杂志上的两项试验结果显示，血管内介入治疗有效的前提是在可挽救的脑组织仍然存在的情况下； 如果血管内介入治疗时间较迟，则尽管其再通效率很高，也无法取得预期疗效，。IMS III口期为期试验和3 小时SYNTHESIS Expansion试验均提示急性卒中关键的治疗窗现有的关于 t-PA 溶栓试验表明

5、，在卒中发作 3 小时内溶栓效果最好。近期在多脑回灵长类动物实验中， 也得到了相同结论。 这就暗示卒中治疗的关键靶点： 缺血半暗带，在 3 小时内迅速收缩， 致使受损组织在超过该时间段后无法挽救。另一项 MR RESCUE 试验，研究了有缺血半暗带患者能否获益于取栓治疗。该试验将卒中发作 8 小时内的患者，随机分配到血管内取栓组和内科标准治疗组。 并根据成像显示的半暗带情况进行分层： 有利半暗带组（大量可挽救组织及小梗死中心）和非半暗带组（大梗死中心以及无半暗带或半暗带很小） 。最终预后结果，根据 3 个月的 mRS 得分进行评价。遗憾的是，在半暗带组及非半暗带组的卒中病人，取栓术未取得优于标

6、准内科治疗的结果。 因此，尽管半暗带是卒中治疗的重要靶点，但它不能同取栓术的选择标准相混淆。2013 年 NEJM 同一时间上发表的这三项研究结果，使人们重新审视了血管内介入治疗卒中的方法。 至少这些结果有利于未来试验的成功。 通过使用新设备而提高血管再通效率， 优化工作流程缩短症状出现到再灌注的时间间隔， 血管内介入治疗的疗效将以更可靠的方式来验证。RESPECT 和 PC 试验未能解决经皮卵圆孔未闭 (PFO) 封堵术能否预防隐源性卒中复发的争论成年人中近 25% 会发生卵圆孔未必（ PFO ），但在隐源性卒中的病人中 PFO 发生率达 50% 之多。许多伴 PFO 的卒中患者都会通过经皮

7、卵圆孔未闭（ PFO ）封堵术，阻止卒中进一步进展。在 2013 年，2 项期待已久的研究，对实施 PFO 封堵术及标准化药物治疗程序的疗效进行了比较。RESPECT 试验和 PC 试验均为多中心，随机对照试验。纳入伴卵圆孔未闭的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（ TIA ）患者。将他们随机分配到实施经皮卵圆孔未闭封堵术组或使用药物治疗组。研究终止点包括死亡，非致命性卒中， TIA 或外围栓塞。两项研究均遵循纳入 909 名患者的 CLOSURE I 试验，而该试验的结果显示， 在对卒中或 TIA 预防中，经皮卵圆孔未闭 (PFO) 封堵术未优于药物治疗。 PC 试验（纳入 414 名患者），显示

8、同药物治疗相比，实施 PFO 封堵术并不能降低复发性栓塞事件。而 RESPECT 实验中 (纳入 980 患者 )，在最终目的治疗分析中，经皮 PFO 封堵术也没有明显益处。但通过治疗方案及治疗完成分析结果显示， PFO 封堵术在预防复发性卒中方面优于单纯药物治疗。总之，这三项同样发表于 NEJM 杂志上的试验成果，均无法证明在隐源性卒中伴 PFO 患者中，实施经皮 PFO 封堵术的益处。ENACT 试验首次证明了在缺血性脑损伤发生时，使用神经保护剂的可行性AIS 的神经保护试验是一项旨在加强脑组织抗缺血能力及改善临床预后的治疗研究。近半个世纪的神经保护研究一直没能将近1000 项实验结果用于

9、临床，但是 2012 年 Lancet Neurol 杂志上发表的 ENACT 试验成果可能提供了有益信息。该试验探索 PSD59 抑制剂 NA-1( 也称为 TatNR2B9c) 的使用，能否降低进行血管内修复的颅内动脉瘤患者的缺血性脑损伤程度。此类人群有较高的小的、 操作性缺血性卒中诱发率。 ENACT 为一项随机、双盲、安慰剂对照的试验；共纳入185 名受试者，在血管内操作结束时静脉注射单次NA-1 或生理盐水（对照）。结果表明，接受NA-1 的患者，通过 MRI 成像显示卒中梗塞显著减少。在动脉瘤破裂的患者中， NA-1 能减少卒中数量和栓塞体积，并能改善30 天的神经系统预后。该试验

10、首次提供了缺血性患者进行神经保护的可行性及可衡量性的证据。近几年的研究成果发人深省， 提示关于卒中预防方法一定要符合科学严谨性， 尽管许多方法已经在常规治疗中被直观的接受。 不过，上述所讨论的每项进步都将有益于接下来研究卒中的试验，并最终改善卒中患者预后。春天的风是有灵性的，依着风的眼眸，我看到了那一株株桃花读信的倩影，在桃林深处，紫色的青藤爬满那个小屋。我的小城，桃花已然开成海，像是一场粉色的春梦。是否，可以赴一场最美的相逢，如是，便不负曾经许下的约定。守住心底最美风景，是一种风度，一种期望。让心，随花儿轻舞，让梦，随蝶儿翩跹。等一缕柔风载满诗意，落满我的小院，好想，牵着你的手走在花开的路上

11、，临摹又一个春的相遇，陌上绿色蔓延，让深情的诗句落在眉弯，打开灵魂的心门，写尽情意绵绵。春雨如丝，暖了一季寒凉露出温暖，碧水映蓝天，云朵儿似乎摸到嫩草尖尖。花香十里，暗香盈袖。我们微笑着，不说话，就十分美好。生命里，总会有一些人，渐行渐远，偶尔想起，却只是停留在文字里，那一抹淡淡的回忆。唯有春天，总那么诗意明亮，始终晕染着眉心，让涩涩的往事随风，让一些温暖的记忆温润着心房。珍惜眼前的幸福，紧握手中的暖意，面向青山绿水，一路微笑，一路行走情暖山水间，盈一份诗意于心田，以云的飘逸轻盈过往，以花的姿态拥馨香满怀，以文字的杯盏邀约一曲细水长流。煮一壶春色，与时光对语。窗前，柳枝儿发芽，玉兰含苞，时光一

12、直绕指馨香。心念如这徐徐春风，荡漾成一片流云。春落人间，一种别样的景致美了心境，所有的疲惫与忧愁也随风而去，微笑着面对生活，用内心的那份热情，那份纯真来经营生活，来创造幸福，何尝不是一种快乐？我的流年，风过，红尘入画；雨落，缠绵入心。行走在春天里，眼里满是明丽与清澈，一树一树的花开，细碎而芬芳；一片一片的绿地，静美而清新。嗅着阳光的味道，把自己置身于大自然中，真好！只要心足够明媚，纵然有小小的阴霾也无妨。我们一路走来，沿途总会有美丽的风景。于喧嚣红尘中，守着心灵的一方山水。不乱于心，不困于情，不畏将来，不念过往。春水初生，耐人寻味。春雨如丝，丝如媚，绵绵的不着一点儿声息。踏春而去，不知是哪一处的红尘山水在心间已布满了雅致，心如花开，一朵娴雅的光阴，柔软着眼角的笑意，置身于安暖的春天，一抹浅喜，一怀深爱。一颗心，便在另一颗心的相随里静好。春光无限温柔