肿瘤科常见疾病分级诊疗指南

1、 肿瘤科常见疾病分级诊疗指南食管癌一.疾病相关情况（一）定义1.食管癌：从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。2.早期食管癌：指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。3.barrett食管：食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。4.食管癌前病变：指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。（二）分类who食管癌组织学分类:1.癌：鳞状细胞癌、疣状癌、基底细胞癌、梭状细胞癌、腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌、腺样囊性癌、小细胞癌、未分化癌、类癌。2.非上皮性恶性肿瘤：平滑肌肉瘤，横纹肌肉瘤，恶性黑色素瘤，卡波济肉瘤，其他肿瘤。（三）临床表现

2、早期症状常不明显，但在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下食物哽咽感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难，先是难咽干的食物，继而是半流质食物，最后水和唾液也不能咽下。患者逐渐消瘦、脱水、无力。持续胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。（四）诊断标准1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。2.辅助检查：上消化道造影、内窥镜检查、颈胸腹ct或胸部ct并颈部及腹部b超。3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。二.门诊分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准:1.食管癌术后或放化疗后定期复查；2.食管癌术后

3、的营养支持治疗；3.食管癌术后吻合口轻度狭窄的食管扩张术。（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:1.食管癌术后吻合口中重度狭窄行食管扩张术或食管支架植入术；2.食管癌术后分期为n0者行单纯门诊放疗；3.食管癌化疗后轻中度消化道反应或骨髓抑制者的对症治疗；4.临床或病理诊断食管癌的初始治疗。三.住院分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准:1.食管良性肿瘤切除术；2.食管胸中、下段癌根治术，须满足以下条件：临床分期为t1或t2；彩超及ct未见颈部及上纵隔明显肿大淋巴结（淋巴结短径1cm则认为为肿大淋巴结）；3.食管胃交界部癌根治术，须满足以下条件：临床分期为t1或t2；彩超及ct无明显腹腔淋巴结肿

4、大（淋巴结短径1cm则认为为肿大淋巴结）；4.食管癌术后吻合口瘘的康复治疗；5.食管癌术后单纯化疗；6.食管癌术后吻合口狭窄者的营养支持治疗；7.食管癌化疗后中重度消化道反应或骨髓抑制者的对症治疗；8.晚期食管癌的姑息支持治疗。（二）二级及二级以下医疗机构上转标准1.食管癌术前诱导放化疗；2.食管癌术后联合放化疗技术；3.食管癌放疗联合分子靶向治疗技术；4.晚期食管癌根治性放疗及综合治疗技术；5.食管癌近距离放射治疗技术；6.颈段食管癌或胸上段食管癌根治术；7.临床分期为t3及以上的食管胸中下段癌或食管胃交界部癌；8.术前颈部彩超或颈胸部增强ct见颈部或上纵隔淋巴结肿大的食管胸中下段癌（淋巴结

5、短径1cm则认为为肿大淋巴结）；9.腹部彩超或ct见腹腔淋巴结明显肿大的食管胃交界部癌（淋巴结短径1cm则认为为肿大淋巴结）；10.食管胃交界部癌需联合其他脏器切除者；11.任何需行胸、腹腔镜的食管癌根治术；12.食管癌术后或根治性放化疗后复发，需再次行手术切除者；13.全食管或部分食管切除空肠或结肠重建术；14.全食管多点癌根治术；15.任何其他复杂食管癌切除术；16.食管癌术后或放化疗后复发或转移者的综合治疗；肺癌一.疾病相关情况（一）定义:肺癌全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。（二）临床表现1.局部症状：咳嗽、痰中带血或 HYPERLINK :/ba

6、ike.baidu/subview/535663/535663.htm t ://scwsjkw/gggs/2015/2/9/_blank 咯血、胸痛、胸闷、气急、声音嘶哑等。2.全身症状：发热、消瘦和恶病质等。3.肺外症状（三）诊断标准1.临床症状：早期可无明显症状。常见的症状有：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、气促、发热等。2.辅助检查：胸部影像学检查，血肿瘤标记物，痰细胞学检查，纤维支气管镜等。3.细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。二.门诊分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准:1.早期肺癌筛查：小于8mm肺部结节或小于10mm非实性结节，制定随访计划后返当地

7、医院。2.肺部肿瘤病变：肺部良性肿瘤，包括错构瘤，炎性假瘤及硬化性血管瘤等；可疑肿瘤的肺部炎性疾病，包括：肺炎及局限性周围性肺脓肿等；晚期肺癌患者姑息治疗；术后非后续治疗患者定期随访及常规处理。（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：1.早期肺癌筛查：大于8mm实性非钙化结节或大于10mm非实性或部分实性结节。2.肺部肿瘤病变：临床诊断或病理诊断初治肺癌患者；临床或病理疑诊肺癌患者；影像学发现肺部肿块诊断困难患者；肺癌复发或转移，靶向治疗患者；参加临床试验患者。三.住院分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准:1.确诊为肺部炎性疾病需继续治疗；2.确诊为肺部良性疾病且下级医疗机构具有手术切除的技术

8、条件；3.肺癌术后康复期患者；4.肺癌术后并发症的康复治疗；5.肺癌单药化疗及化疗后重度骨髓抑制及消化道反应等并发症的对症治疗；6.晚期肺癌姑息治疗患者；7.需要临终关怀患者。（二）二级及二级以下医疗机构上转标准:临床诊断肺癌需要行多学科综合治疗患者，包括：1.肺癌微创手术包括腔镜肺叶切除，肺段切除，胸腔镜下袖式或双袖切除术等；2.局部晚期扩大根治术包括：袖式切除、隆突成形、腔静脉置换、心脏及大血管联合肺癌根治等术式；3.手术+术后辅助化疗；4.术前辅助+手术+术后辅助化疗或+放疗；5.肺癌精确放疗技术；6.肺癌放化疗联合靶向治疗；7.肺癌近距离放疗技术；8.肺癌生物治疗技术；9.肺癌患者临床

9、试验；10.小细胞肺癌患者。宫颈癌一.疾病相关情况（一）定义:宫颈癌又称为子宫颈癌，系指发生在宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮细胞及宫颈管内膜的柱状上皮细胞交界处的恶性肿瘤。（二）分类:鳞癌、腺癌、腺鳞癌及少见的神经内分泌癌、未分化癌混合性上皮/间叶肿瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。（三）临床表现:早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭。晚期症状：根据癌灶累及范围不同出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水或尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。（四）诊断标准:根

10、据病史、症状、妇科检查，早期病例的诊断应采用宫颈细胞学检查和（或）高危型hpvdna检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的三阶梯程序，确诊依据为组织学诊断。二.门诊分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准：1.宫颈癌治疗后如手术或放化疗后行定期常规性检查；2.宫颈癌术后拆线、测残余尿量等。（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：1.宫颈癌术后有高危因素需补充术后放化疗或行综合治疗者；2.经常规检查后需行宫颈tct、hpv检测，有阴道镜指针者行阴道镜检查，必要时镜下宫颈多点活检；3.需行宫颈环形电刀锥形切除术；4.宫颈癌疑难病例诊治；5.晚期宫颈癌患者疼痛治疗；6.宫颈癌术后或放化疗后复发需继续治疗者

11、。三.住院分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准：1.宫颈癌完成根治性手术或放化疗后需营养支持治疗或康复治疗者；2.晚期宫颈癌患者需行姑息性治疗者；3.宫颈癌放化疗后出现副反应，如轻度骨髓抑制或消化道反应，进行对症支持等治疗者。（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：经活检为ciniii以上的患者转三级医院进一步诊治。1.宫颈癌根治性手术治疗；2.盆腔淋巴结清扫术与腹主动脉旁淋巴结切除术；3.卵巢移位术；4.腹腔镜诊断与腹腔镜手术；5.高级别上皮内瘤变或早期宫颈癌患者手术治疗；6.宫颈癌放化疗后复发需行手术治疗者（中心性复发者）；7.新辅助化疗（包括动、静脉化疗）；8.宫颈癌同步放化疗；9.宫颈

12、癌术后或放化疗后复发转移患者的姑息性治疗；10.宫颈癌的综合治疗；11.宫颈癌患者放化疗严重副反应的处理；12.宫颈癌患者的靶向治疗。甲状腺癌一.疾病相关情况（一）定义:甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性 HYPERLINK :/baike.so/doc/43114.html t ://scwsjkw/gggs/2015/2/9/_blank 肿瘤，是来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮 HYPERLINK :/baike.so/doc/3923804.html t ://scwsjkw/gggs/2015/2/9/_blan

13、k 细胞。（二）分类及分期:参考ajcc第七版（2010）甲状腺癌tnm分类及分期。（三）临床表现甲状腺癌的常见临床表现有：1.甲状腺肿大或结节，为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动；2.压迫症状：当肿瘤增大至一定程度时，常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血，当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经时，可出现声音嘶哑；3.颈淋巴结肿大：最常见部位是颈深上、中、下淋巴结。（四）诊断标准:1.症状及体征：颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难，体格检查有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结；2.影像学检查：主要依

14、靠超声彩色多普勒、放射性核素扫描诊断，ct、mr及spect等可提供参考；3.血清降钙素测定对早期诊断甲状腺髓样癌有十分重要的价值；4.病理：针吸细胞学诊断或术中冰冻活检。二.门诊分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准：甲状腺手术后随访；甲状腺手术后拆线。（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：甲状腺肿瘤的会诊；彩超引导下细胞学穿刺，对微小病变的诊断；甲状腺彩超、甲状腺功能、穿刺活检等检查。三.住院分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准：1.甲状腺良性结节限于侧叶切除以下范围者，伴有压迫症状及仅具备低危因素的甲状腺癌患者；2.各类甲状腺手术后恢复期，或出现以下并发症需长期住院治疗者：甲状旁腺功能

15、低下（有并发症除外）需较长时间静脉补钙；淋巴漏需较长时间引流；切口感染需较长时间换药；3.治疗后病情稳定，无需继续住院或特殊治疗，但需长期管理的；4.手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的；5.癌症晚期仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀的。（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：1.涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的；2.怀疑但不能确诊癌症，需要进一步诊治的；3.接受二次手术的甲状腺癌的治疗；4.具备高危因素或伴有其他明显症状的甲状腺癌患者的诊治；5.不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；所述相关医疗技术临床应用或手术包括：颈部淋巴结存在转移需进行颈部淋巴结清扫术者（i

16、i-vii区）；复发性甲状腺癌；需腔镜辅助行甲状腺手术；肿瘤浸润喉、咽、气管、食管以及喉返神经者；二次及多次手术患者；需接受甲状腺癌扩大根治手术；甲状腺癌根治性切除术；分化类型较差，需要接受肿瘤外放射治疗；131i放射性核素治疗。注：高危因素：年龄15 岁或45 岁、男性、肿瘤直径4 cm、甲状腺腺外浸润、射线照射史、有甲状腺癌相关家族史、有远处转移、有淋巴结转移、双侧结节、不良病理亚型、多个癌灶、临床上证实存在颈部淋巴结转移低危因素：15岁年龄45岁、肿瘤直径4 cm、无甲状腺腺外浸润、无射线照射史、无甲状腺癌相关家族史、无远处转移、无淋巴结转移、单侧结节、单个癌灶、临床上证实无颈部淋巴结转

17、移。乳腺癌一.疾病相关情况（一）定义：乳腺癌（breast cancer），全称为原发性乳腺癌，起源于乳腺导管、小叶的恶性肿瘤。（二）分类:病理类型分为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌和其它罕见癌。（三）诊断1.临床诊断：乳腺位于体表，详细询问病史和临床体检，多数肿块可得以发现，进一步的辅助检查可明确诊断。早期患者肿块微小或不明确，体检不易触及，需借助多种影像学检查方可诊断。2.病理诊断：建议治疗前采用粗针穿刺检查，以获得病理组织学证据，并进行er、pr、her-2等免疫组化检测。二.门诊分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准：1.各类乳腺肿块初诊及随访；2.术后病情稳定

18、，仅需康复医疗或定期复诊影像学（乳腺x线摄影乳腺彩超）等检查；3.各类乳腺癌手术后恢复期病情稳定，无需继续住院或特殊治疗，但需长期管理的；4.乳腺癌术后的对症支持治疗；5.晚期乳腺癌的姑息治疗：仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀的。（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：1.各类乳腺肿块的会诊，肿块性质不能明确者；2.肿瘤标志物检测、粗针/细针穿刺、乳腺x线摄影、乳腺mri等检查；3.进一步er、pr、her-2等免疫组化检测；4.术后辅助内分泌治疗；5.乳腺癌化疗后，中重度消化道反应或骨髓抑制者的对症治疗。三.住院分级诊疗指南（一）三级医疗机构下转标准：1.完成各类乳腺肿块的初筛，对诊断明确、有手术指征的乳腺区段、象限的良性肿块可施行手术治疗；2.各类乳腺癌手术后恢复期；3.切口感染需较长时间换药或出现术后并发症需长期住院治疗者；4.晚期乳腺癌的姑息治疗：仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀的。（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：对于需要手术治疗者进行规范手术治疗，不建议市县级医院开展此类手术。乳腺癌规范化的手术、放疗