贲门胃底切除后余胃食管直接吻合术治疗残胃贲门癌

1、贲门胃底切除后余胃食管直接吻合术治疗残胃贲门癌【关键词】胃大部切除术残胃贲门肿瘤胃食管吻合术为了减少全胃切除术后的并发症，本研究采用一种保存部分残胃的手术方法，即贲门胃底切除后余胃食管直接吻合术治疗残胃贲门癌，经10例患者的临床应用观察，疗效满意，报告如下。1资料与方法1.1一般资料搜集我院普外科19932022年收治的残胃贲门癌患者10例，其中男8例，女2例;年龄4765岁，平均56岁;初次手术方式均为胃大部切除术，Billrth式吻合5例，Billrth式结肠前吻合3例，Billrth式结肠后吻合2例。切除病变为胃、十二指肠溃疡8例(合并出血3例)，胃穿孔1例，不详1例。均在第1次手术后8

2、18年(平均13年)确诊为残胃贲门癌。1.2手术方法手术途径分别为经左胸2例，经腹部、左胸3例，胸腹结合切口4例，单纯经腹部1例。5例初次手术时行Billrth式吻合的患者行贲门胃底切除、余胃食管再吻合术，保存胃左动脉;3例初次行Billrth式结肠前吻合的患者因空肠系膜较短，横结肠及其系膜横贯压迫其上，无法上提胸腔，故将贲门胃底、胃小弯侧及空肠输入襻吻合部切除，余胃食管侧端吻合，Rux-y型输入襻-输出襻空肠吻合(距原胃肠吻合口约15);2例Billrth式吻合的患者，残胃或结肠与其他脏器广泛粘连，无法别离输入襻、输出襻，只能将贲门胃底切除、余胃食管侧端吻合。2结果全组患者术后34d均进流质

3、饮食，术后10d进半流食，15d进软普食。无吻合口瘘、胃食管反流、吻合口狭窄等并发症发生。术后2周行钡餐X线检查见吻合口直径0.71.0,吞稀钡时吻合口通畅。病理组织学检查示腺癌6例，管状腺癌2例，黏液腺癌2例，有3例淋巴结转移，其他7例未查见淋巴结转移，所有患者手术切缘组织均未查见癌细胞残留。随访结果：10例患者全部获得随访5年以上。其中1例术后1年死于肿瘤复发，3例术后2年死于肿瘤转移，2例术后3年死于心脑血管疾病，2例术后3年出现左锁骨上淋巴结转移,行放射治疗，现已带瘤生存3.5年，2例已无瘤生存5年以上。3讨论既往在残胃贲门癌的外科治疗中，有一个较普遍的观念，即由于胃受到两次手术的别离

4、，供给胃的主要血管(胃网膜左、右动脉及胃左、右动脉和胃短动脉)均被切断结扎，残胃血液供给可能缺乏，必须行全胃切除术，而不能仅行贲门切除，利用余胃与食管吻合重建消化道的连续性，否那么，容易发生胃壁缺血、坏死、穿孔或吻合口瘘。所以，目前大多数学者行全胃切除和空肠或结肠代胃术1-4。由于这种手术切除了连同肿瘤在内的整个残胃，并能与受浸润或转移的邻近组织和器官同时作整块结合切除，有利于胃周围淋巴结的去除，能降低术后复发率。但全胃切除后，失去了对食物的储留、搅拌作用，术后常因胆汁逆流入食管导致反流性食管炎，倾倒综合征、食物消化吸收不良、体重下降和贫血等并发症也经常发生，因此术后较长时间全身营养状况改善不

5、明显，而且术后存活的全胃切除患者消瘦、消化功能严重受损，治疗非常困难，预后差。50%以上残胃癌患者年龄较大,一般情况较差5。而全胃切除手术难度高，创伤大，危险性较高，术后并发症的发生率及死亡率也较高。有研究说明手术切除范围的扩大并未进步术后5年生存率5-6。Kidkr等6统计国外98个单位613例残胃癌的远期疗效，发现残胃癌行胃部分切除术的患者5年生存率为48.7%，而行全胃切除术的患者为28.9%(P0.01)。国内学者也认为全胃切除术开展以来，对增加5年生存率无明显改良7。因此，本研究认为全胃切除术并非治疗残胃贲门癌的最正确手术方式。国内外许多学者对残胃的血液供给进展的观察和研究发现：1)

6、胃血管的分布异常丰富，结扎大部分胃动脉血供不会发生胃壁缺血、坏死，即使结扎4支主要血管也是如此8。2)有学者在手术中发现残胃已建立良好的侧支循环，残胃周围新生血管丰富，距原吻合线越近残胃血运越好，残胃切断端可见活泼性出血，呈喷射状9-10。3)ansik等11在做远端胃次全切除术后，将亚甲蓝溶液经脾动脉注射入胃后动脉后残胃的前、后壁染成蓝色，说明血液供给通过胃后动脉能注满残胃的整个壁内动脉网。在食管癌或贲门癌手术中，切除贲门或胃底后，胃后动脉多保存，它与肠侧吻合线的侧支循环构成余胃的重要滋养动脉12，术中应注意保护。另外，与普通贲门癌不同，残胃贲门癌多数呈限局型团块状肿瘤生长，而少有弥漫浸润型

7、，恶性程度较低13。因此对多数残胃贲门癌患者，距肿瘤病灶34做贲门部分切除即能到达根治要求，而胃及食管切断端肿瘤病灶残留的概率较校有研究在切除线距癌灶多少间隔 为宜的方面进展研究，发现术后生存1年的患者的手术切缘至病变的平均间隔 比生存5年者还要大一些，故认为切除过多未受累的胃组织并不能改善预后14。所以，本研究选择残胃较大、肿瘤较局限的残胃癌患者行贲门胃底切除、余胃食管再吻合术，以求在根治肿瘤的根底上，最大限度地保存正常胃体，以减少全胃切除术造成的不良影响，进步生活质量和远期疗效。转贴于论文联盟.ll.术式的选择应根据前次胃切除的手术方式和本次术中所见的肿瘤浸润范围、生长类型、淋巴结转移情况

8、以及残胃的大孝腹腔脏器粘连程度等。本组5例(Billrth式)，癌灶直径约35，且残胃扩张，切除肿瘤后不影响吻合，稍加游离胃底与膈肌粘连，处理残胃与附近粘连，结扎胃短动脉，不必处理胃左动脉及胃网膜左动脉，病灶切除后即可与食管吻合。保存胃左动脉可充分营养胃的消化腺，促使术后消化腺分泌正常，有助于消化功能恢复，手术时间也可缩短1h。假设病变切除过多，切除后的余胃与食管吻合可能有困难，张力大，也可切断胃左动脉及胃网膜左动脉后再将余胃与食管吻合。3例(Billrth式，结肠前吻合)因空肠系膜较短，横结肠及其系膜横贯压迫其上，无法上提胸腔，故将贲门胃底、胃小弯侧及空肠输入襻吻合部切除，余胃食管侧端吻合，

9、Rux-y型输入襻-输出襻空肠吻合(离原胃空肠吻合口约15)，这样可减少强迫性的十二指肠胃反流现象。2例(Billrth式，结肠后吻合)在术中探查发现残胃或空肠与其他脏器广泛粘连，无法别离输入、输出空肠襻，只能将贲门胃底切除、余胃食管侧端吻合。本研究认为应用贲门胃底切除余胃食管直接吻合术治疗残胃贲门癌，操作简单，创伤小，能到达肿瘤根治要求，同时又保存了部分正常胃体，重建后的消化道较符合解剖生理要求，可以减少或防止全胃切除后发生的多种并发症，有利于消化吸收功能的恢复。【参考文献】1InueH,RubinF,ShiadaY,etal.RiskfgastrianerafterRux-en-Ygast

10、ribypassJ.ArhSurg,2022,142(8):947-953.2陈俊青，王铄宝.残胃癌与残胃再发癌的临床病理特点J.中华外科杂志，2000，38：674-676.3左忠辉,欧阳永忠.残胃癌的外科诊治(附29例报告)J.中国现代医学杂志,2022,13:91-92.4rlandR.arinafstahaftergastriperatinJ.AJSurg,1981,141:487.5NrthfieldT,HallN.arinafthegastristup:riskandpathgenesisJ.Gut,1990,31:1217-1219.6KidkrT.Lngtersurgialre

11、sultsinthepatientsithrenantgastrianerJ.rldJSurg,1985,9:966.7林锋，吴伍林.全胃切除术和胃次全切除术对远端胃癌病人5年生存率的影响J.循证医学，2022，5：208-210.8钱礼.腹部外科学.北京：人民卫生出版社，2022：115-116.9张广忖，刘锟，阑崇甲，等.残胃贲门癌切除后余胃食管再吻合术J.中华外科杂志,1981,19:5209.10王家顺,冯伦高,汪文东,等.胃大部切除术后食管癌贲门癌的再次手术治疗J.同济医科大学学报,1994,23:420.11ansikT,hangH.SurgialipliatinsfthepsterirgastriarteryJ.AJSurg,1990,159:420.12AnJY,hiG,NhJH，etal.Theutefpatientsithrenantpriarygastrianerparediththsehavingupperne-thirdgastrianerJ.AJSurg,2022,194:143-147.13NeanE,BrennanF,HhaldSN,et