护理质量安全管理制度77988

1、 杜绝不安全隐患。2根据患者不同情况,采取相应的保护性措施，对发生病情变化的患者,做好患者的健康宣教工作。3执行患者发生跌倒的应急预案及处理流程。4患者突然发生跌倒时,护士应立即检查患者伤情,通知医生并初步判断跌倒因素，根据不同病情配合医生采取必要的急救措施.5加强巡视,严密观察病情变化，并向医生汇报。6及时准确记录病情变化，并做好交接班和宣教安慰工作。7及时上报护理部。跌倒与坠床上报及处理流程病人发生跌倒或坠床护士立即报告当班医生，共同处理医生：医护人判协助病人移至病床骨折强防认定伤情,护士：医生：医护人判协助病人移至病床骨折强防认定伤情,护士：安慰病人及家属，协助处理伤口、钝化矛盾列入交班

2、内容跌倒事件报告单上报护理部一、基本资料病区床号姓名年龄住院号诊断护理级别二、发生时间年月日时分三、发生地点病人单元浴室厕所走廊其他四、跌倒的原因病人健康因素医疗因素：外科治疗、药物治疗、麻醉治疗等环境因素：地面滑、障碍物等其他因素五、跌打评估神志清楚、意识障碍、昏迷挫伤、擦伤、扭伤骨折六、处理情况护士签名：七、事件讨论:讨论事件：主持人:参加人员：讨论记录：八、整改措施:手术安全核查制度1。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作.本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由

3、第一助手代替.2。本制度适用于各级各类手术,其他有创操作应参照执行。3。手术患者均应配戴有患者身份识别信息的标识以便核查。4。手术医师、麻醉医师、巡回护士分项填写手术安全核查表并共同确认。无麻醉医师参加的手术，由手术医师、巡回护士填写相应内.容5。实施手术安全核查的内容及流程.麻醉实施前：核查各方共同依次确认手术安全核查表中第一项麻醉实施前内容：患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、植入物、假体、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、快速病理、皮肤是否完整、术野皮肤准备,手术、麻醉风险预警等。由手术医师填写并在签名处签名。手术开始前

4、：按上述方式，核查第二项手术开始前内容：患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位、手术体位、静脉通道、心电监护、血氧检测建立、术前术中特殊用药情况等.由麻醉医师填写并在签名处签名（无麻醉医师参加的手术，由巡回护士填写相应内容.）患者离开手术室前：按上述方式，核查第三项患者离开手术室前内容：实际手术方式、麻醉方式、手术时间、植入物、输血、清点手术用物、确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等。由巡回护士填写并在签名处签名。随访项目由患者主管医师在出院前填写完善。6。手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7。术中

5、用药的核查:由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。8。手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人.9。医务处、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实.手术安全核查表由手术科室领取，随手术病历带入手术室，归入病案中保管。11。手术科室病房与手术室之间要严格按照交接查对制度的要求进行逐项交接.手术部位确认标识制度与规范1。术前1日，负责护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括:床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。2。经查对确认无

6、误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。3。在患者手腕上戴上腕带,标明床号、姓名、手术名称，双侧手术部位注明左、右。4。夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况,核对患者腕带标识是否与医嘱相符.患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况.6。手术病人确认程序接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术后名称、确认无误后双方签字,将患者送到手术室。由手术室巡回护士核对签字。麻醉师与病人沟通确认后并签字.手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字.使用监护仪的管理

7、制度1。所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。2。报警系统供应商每年检修校正一次，每3月设备科工程师进行检修一次。3。监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到报警声，但又不影响其他病人。4。报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音/消音”键，使其静音，通知医师进行处理.如果病情需要重新调整报警界限,根据情况做相应处理。5。交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。检查指端挤压情况，每4小时将指端SaO2传感器更换到对侧.标本采集核对制度护士应掌握各种标本的正确留取方法.2。采集标本严格遵医嘱执行。3。标本采集前认真执行查对制度,医

8、嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行.4。标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。5。输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。皮肤压伤登记报告制度1。发现患者出现皮肤压伤,无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。2。24小时内通知护理部,由质控员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。填写皮肤压伤观察表在“压伤来源”栏中，注明发生科室.在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中,认真填写皮肤状况。根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写.积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。患者转科时，将观察表随病历一同交

9、至所转科室继续填写。患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。皮肤压疮管理制度凡新入院病人要做全身皮肤检查，如发现褥疮要及时做好详细记录向护士长汇报，并交班。记录的内容包括：褥疮的部位、范围、程度及处理措施等，护士长应及时向护理部汇报。病区护士长每天要带领护士检查危重病人及瘫痪病人皮肤情况及各种基础护理落实情况，根据病情制定严格的护理措施，如：确定翻身时间、皮肤清洁、营养及预防、治疗方案等，必要时设置翻身卡，并保证措施落实。加强质控检查：护士长随时抽查危重病人的基础护理落实情况.对上报的褥疮由护理部、护士长及皮肤压疮管理小组人员及时进行检查及指导。护理部每季度检查基础护理落实情况.4奖惩办法:新

10、入院病人院外带来褥疮，如接诊护士未检查、未发现、未及时记录,按一般差错事故处理.由于交接班不清楚而未发现褥疮的，由接班者负责，按差错处理。因护理不当导致发生院内褥疮，追究护士长管理责任，如隐瞒不报,加重对护士长的处罚（加倍扣除管理个人考核）凡院外带来二期以上褥疮，视面积大小，若在本科治愈者，经皮肤压疮护理小组检查核实后由护理部酌情给予奖励.住院患者压疮处理流程新入院病人全面护理评估患者皮肤全身皮肤完好皮肤有压疮记录患者压疮I部位面积分期I填写压疮报告表两份一份留病历一份上交护理部责任护士上报给护士长记录在护理责任护士上报给护士长记录本上护士长查看并指导处理积极米取措施进彳丁压疮治疗换药泗阳同济

11、医院护士长上报护理部班班交接及时客观准确记录压疮情况并根据当时局部压疮情况采取有效的换药方法护士长上报护理部告单报告时间:年月日科室姓名性别年龄住院号入院日期诊断压疮发生情况难免压疮（）院外压疮（）院内压疮（）发现人责任人病情摘要皮肤异常情况：（包括皮肤发生异常部位、部位、分期、面积、深度）Braden评分：Norton评分：科室护理措施科护士长意（值班护士意见）护理部审核定性意见住院患者转运流程转运前病情评估:对病情进行正确评估是整个流程安全的基础解释：告知病人、通知家属、联系转往科室或相关检查科室备齐物品：转运工具、病历、X片、CT片、MR片等、根据病情备急救药品器械、其他物品.妥善处理动

12、静脉管路。可靠固定引流装置。重点-导管安全原则：确保通畅、妥善固定、标记在位、防止感染。2转运中注意保暖密切监测各项生命体征（始终站在床头侧）.保证生命支持设备工作稳定。转运过程中病人头部始终处于高位。保证各种管路固定可靠.防止病人发生意外损伤。做好心理护理。3。转运后交接确认病人身份:腕带、病历、病人本身或家属.确保病人安全转移到病床上。评估生命体征.交接病人存在的关键问题.交接各种管道：静脉置管（外周静脉、深静脉）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）皮肤情况：伤口、压疮。用药情况：药物过敏史、抗生素的使用等.物品:X片、CT片、MRI片、病历等。口头交接+书面交接:床边交接完毕后，需双方互市

13、共同填写专科交接记录本,确认无误后签全名.护理不良事件报告及管理制度1。护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案,并不断修改完善。3。发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果,并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件半小时内上报护理部，其他不良事件12小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害.

14、5。发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等应妥善保管，不得擅自涂改、销毁,必要时封存,以备鉴定。6。护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度,5个工作日内给予答复。重大护理投诉，上报医院备案、讨论。7。护理不良事件发生后,病区和科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作.8。执行非惩罚护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例。如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件,一经查实,视情节轻重给予处理。9。各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。医院成立护理质量

15、管理委员会和护理技术管理委员会,对上述事件每月汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质,提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训,不断提高护理工作质量。护理投诉管理制度1。凡在护理工作中因服务态度，服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷,引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反应到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。2。护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。护理部设有护理投诉登记本，记录投诉事件的原因分析和处理经过，整改措施等.护理部接到投诉后

16、，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事件经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出整改措施。5。根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。给予当事人批评教育。当事人认真做书面检查，在科内备案。向患者及家属陪你道歉，取得谅解。根据情节严重程度给予相应的经济处罚.因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按医疗事故处理条例规定处理。护理部定期总结分析护理投诉并在全体护士长会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。护理差错事故管理制度1。严格执行各项查对制度，做到三查七对，严格遵守操作规程。2。各科室建立差错事故登记,本记录差错发生的原因、经过、结果。3。建立防止差错事故制度及措施，做

17、到有预防措施，处理及时，定性准确.对新发生差错及时组织讨论分析，一般差错一周内评定，每月上报护理部。发生严重差错事故后，应立即组织抢救，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果,同时12小时内上报护理部。6。对新发生的严重差错事故要严肃处理，当事人应主动写出书面报告，说明事故发生经过及病情愈后情况，自己应负的责任和认,识由态度科室负责人召集有关人员讨论,后提出处理意见，上报医务科、护理部及院鉴定小组.7。进修人员发生重大差错事故后，由医院提交处理,转意原见单位执行。护理差错事故防范措施1。成立护理部、护士长组成的护理质量管理,小制组定质控标准，定期检查与不定期抽查护理质.量2。严格执行国务院颁布

18、的医疗事故处理条例。3。严格履行岗位责任制和各项规章制度，病房有相应的质量管理措施。4。严格执行“三查八对制度,做到治疗处置前、中、后查对，特殊用药及输血必须二人查,对每天护士长进行查对，每周大查对医嘱一次。5。加强督促检查工作,定期加强缺陷管理，抓好薄弱环节，纳入重点质控,坚持质量讲评，每日进行自查。6。指导实习、进修生应放手不放眼，实习生不能单独进行治疗工作。7。加强各类药品管理,内服药、外用药、静脉药、肌注药分类存放，毒麻药品专人专柜上锁管理，严格交接制度，对各种药物过敏者挂专用警惕牌。8。严格执行医院感染管理制,度消毒隔离制度,无菌技术制度.严格执行差错事故管理和登记报告制度，发生差错应立即汇报，认真登记，并积极采取抢救措,施及时分析差错事故原因，并提出安全防范措施.当事人应写出书面材料交科室，由科室调查后写出意见交护理部。10。对危重患者应严格观察并记录，抢救时应紧张而不乱，并注意及时补充记录.11。定期检查抢救设备，保证抢救设备完好及时.到位护理差错事故登记报告制度1.各科室建立差错、事故登记本，护士长经常、定期组织讨论和总结。2.发生差错事故时,要积极采取抢救措施，以减少和消除由于差错或事故所造成的不良后.果凡发生护理差错、事故或事,件责任人应立即向科负责人报,告护士长立即向护理部及分管护理院长报告。差错事故的经过、原因、后果并作好登记，最迟不得超