2022年医学专题-AECOP营养病例

1、 漯河市第三人民医院(yyun)呼吸与危重医学科谷旭红2022年05月04日 病例(bngl)分享 第一页，共四十五页。某某，男，70岁，代主诉：间断咳、痰、喘40余年,气喘(qchun)加重伴咯血20年，再发伴发热2天，意识不清10分钟。 病 史 第二页，共四十五页。病 史 现病史：40年前受凉后始出现间断咳嗽、咳痰、气喘，在当地治疗后好转。每遇受凉后发作，每年(minin)屡次冬春季节发作，经治疗后缓解，缓解期能胜任日常生活工作。近20年气喘逐渐加重，轻微活动即有病症，17年来间断出现咯血，量约10到100ml不等，曾就诊于北京、郑州等多家医院，屡次住院治疗，被诊为“支气管哮喘，慢性阻塞性

2、肺病，多发肺大泡，支气管扩张等，在家长期吸氧，吸入ICS+LABA+LAMA。2天前受凉后上述病症再发伴发热，体温38.50C左右，在家吸氧，自服“莫西沙星等，效果欠佳，咳嗽、咳痰、气喘加重，伴呼吸困难，约10分钟前逐渐出现意识不清，呼之不应，家人急呼120入院。第三页，共四十五页。病 史 既往史：既往有高血压病史20年，常服用“拜心同10mg qd血压在130/70mmH左右，发现(fxin)前列腺增生15年，常服用“哈乐。无“糖尿病，“冠心病等病史。第四页，共四十五页。入院(r yun)情况入院查体：T 36.6，P160次/分，R5次/分，Bp60/20mmHg， SaO2 0-30%中

3、度昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,光反射迟钝，颜面及全身重度紫绀，双肺呼吸(hx)音弱，可闻及大量痰鸣音及哮鸣音。心率160次/分，律齐。腹软，肝脾未触及，肠鸣音消失。双下肢无水肿。辅助检查：血常规： WBC 11.60109/L， N 97.70%, HGB 119g/L， PLT 195109/L尿常规：尿酮体+- ，尿蛋白+ ，尿糖+ 动脉血气已插管上机，FiO21.0：PH 7.051 pco2 101.9mmHg po2 51mmHg HCO3-19.8mmol/L BE -2.8mmol/L Lac 7.00mmol/L。第五页，共四十五页。入院(r yun)情况尿常规：尿酮

4、体+-；尿蛋白+；尿糖+；镜检：尿红细胞12/HP。镜检：尿红细胞：66.80/ul 比重(bzhng)：1.015。生化检查：电解质：血清钠138.70mmol/L；血清钾4.06mmol/L；血氯98.30mmol/L；肾功能：血肌酐77umol/L；血尿素氮3.00mmol/L；血糖定量13.07mmol/L；肝功能：前蛋白：137mg/l 总蛋白：63g/l，白蛋白：33g/l 血谷丙转氨酶21U/L；血清总胆红素8.0umol/L；血清直接胆红素5.0umol/L；ALT21U/L；AST22U/L；CK67U/L；LDH200U/L；胆固醇3.07mmol/L；甘油三酯0.51mm

5、ol/L；载脂蛋白A11.32g/L；载脂蛋白B0.2g/L；HDL-ch1.37mmol/L。凝血功能：PT:11.80Sec INR1.04 APTT:23.10Sec TT:25.20Sec FIB:3.63g/L 。心力衰竭测定：NT-proBNP：557pg/mL。第六页，共四十五页。8月12日第七页，共四十五页。入院(r yun)诊断1重症社区(sh q)获得性肺炎 休克 2型呼吸衰竭 酸碱失衡：呼酸+代酸2.慢性阻塞性肺病急性发作 支气管扩张 多发肺大泡 慢性肺源性心脏病心功能代偿期 阵发性房颤、房扑3.高血压3级极高危4.前列腺增生第八页，共四十五页。入院时抢救(qingji)

6、过程立即气管插管、呼吸机辅助治疗ASV、SIMV/VC、ASV。控制感染舒普深2.0gQ6h抗炎甲强龙40mg/q8h、舒张气道布地奈德+复方异丙托溴铵、多索茶碱、化痰、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、维持内环境稳定等治疗入院1小时后，指脉氧95%左右，生命体征渐平稳，但很快出现血压下降至60/20mmHg,立即给予快速扩容及升压药物应用(yngyng)。补液1小时后，再次出现呼吸困难，双肺哮鸣音，指脉氧70%左右，HR160次/min，考虑急性肺水肿，给予强心、利尿治疗入院5小时后，血压升至99/63mmHg去甲18mg,1ml/h，呼之睁眼，神志转清，生命体征较前平稳。 第九页，共四十五页。治疗

7、(zhlio)原那么呼吸支持、气道管理感染控制抗炎治疗支气管舒张剂内环境稳定(wndng)营养支持第十页，共四十五页。营养(yngyng)风险筛查：NRS-2002 第一步筛查工程(xingm) 是 否1 BMIAPACHE10分(该患者22分)的ICU患者第十四页，共四十五页。营养状态(zhungti)受损评分没有 0分 正常营养(yngyng)状态轻度 1分 3个月内体重丧失5或食物摄入比正常需要量低25%-50%中度 2分 一般情况差或2个月内体重丧失5%，或食物摄入比正常需要量低50%- 75%重度 3分 BMI18.5且一般情况差，或1个月内体重丧失5(或3个月体重下 降15)，或者

8、前1周食物摄入比正常需要量低75100第十五页，共四十五页。年龄(ninlng)评分分值 =总分年龄(ninlng) 超过70岁者总分加1，即年龄调整后总分值总分3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗方案该患者评分6分总分3分：每周复查营养风险筛查第十六页，共四十五页。该患者(hunzh)的营养不良类型？一、蛋白质营养不良二、蛋白质-能量(nngling)营养不良三、混合型营养不良第十七页，共四十五页。营养(yngyng)支持-方式选择肠内营养EN肠外营养(PN)口服(kuf)营养补充(ONS)经口饮食第十八页，共四十五页。选择(xunz)依据ESPEN推荐意见： 只要胃肠道解剖与功能允许，

9、应首选ENA 胃肠道功能不能利用时考虑PNAESCO专家共识 不能早期口服营养治疗者，应予管饲喂养。肠内营养的禁忌(jnj) 胃肠道功能障碍或梗阻第十九页，共四十五页。营养支持时机选择(xunz)原那么经过早期有效复苏特别是容量复苏与血流动力学根本稳定，组织低灌注得到纠正，水电解质及酸碱失衡得到初步(chb)纠正后，及早开始营养支持，一般在有效的复苏与 初期治疗24-48小时后可考虑开始。第二十页，共四十五页。营养支持(zhch)的方案 1.采用(ciyng)高蛋白质、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃肠外营养液。2.蛋白质、脂肪、低碳水化合物的热卡比分别为20%、20-30%、50%, 3.每天

10、的蛋白质摄入量为1.5-2g/Kg,卡氮比为150-180Kcal:1g。 第二十一页，共四十五页。该患者(hunzh)特点1、慢性疾病(jbng)导致营养不良，短时间难以纠正2、入院生命体征不稳定，内环境紊乱3、需持续机械通气第二十二页，共四十五页。该患者(hunzh)特点 营养诊断 能量(nngling)摄入异常：缺乏 营养不良： 中重度营养不良 消化功能尚可 实验室数据异常：电解质水平，血糖水平 人体测量异常：肌肉，脂肪减少第二十三页，共四十五页。决策(juc)最终营养支持方案：生命体征及血流动力学相对稳定48 h后开始(kish)行肠内营养支持治疗。入院前胃肠功能可，因而行肠内营养支持

11、治疗：血糖高给予瑞代肠内营养乳剂TPF-D第二十四页，共四十五页。首日：肠内营养乳剂TPF-D500ML匀速泵入次日(c r)加量至1000ml4日内加量至2000-2500ml能量提供：35-40kcal/kg/d热氮比：100-150:1定时评估患者营养状况。乳清蛋白应用根据需要静脉输注人血白蛋白营养(yngyng)方案第二十五页，共四十五页。治疗(zhlio)过程2022-08-14始：有创通气，全肠内营养，瑞代2500ml左右(zuyu)，间断予以乳清蛋白和人血白蛋白，如此贯穿整个治疗过程。2022-08-20：拔出气管插管，序贯无创通气辅助呼吸。 2022-08-23：痰量增加，咳痰

12、无力，出现CO2潴留，再次插管上机。2022-08-24：胃肠功能差，出现咖啡色胃液和心律失常，留置右锁骨下中心静脉置管，肠内联合场外营养卡文，保证能量供给。2022-08-26：肾功能出现异常，急性肾功能衰竭。建议持续床旁血液净化，家属犹豫商议肠内+肠外营养2022-09-01至09-06：行床旁血液净化治疗，肾功能渐恢复。后期恢复完全肠内营养支持治疗，瑞代2500ml左右，间断予以乳清蛋白和人血白蛋白，但病人明显消瘦。2022-09-20：病情稳定，撤机拔管，序贯无创通气辅助呼吸。2022-09-30：后因自身疾病，反复感染，病情再度加重，第三次插管上机。2022-10-04：03：05突

13、发心跳骤停，抢救无效死亡。第二十六页，共四十五页。营养(yngyng)状态监测一、人体测量：体重、体重指数(zhsh)、肱三头肌皮肤褶皱厚度、腱骨试验、握力等主观判断。二、能量消耗测定：操作依从性差三、内脏蛋白测定：白蛋白，前蛋白四、氮平衡测定五、免疫功能监测：全血淋巴细胞总数六、维生素微量元素及其他。第二十七页，共四十五页。动态(dngti)监测肝肾功能总蛋白前蛋白白蛋白血肌酐尿素氮2014/8/1277g/l 215mg/l 39g/l 77umol/L3.00mmol/L2014/8/1363g/l 137mg/l 33g/l 66umol/L4.00mmol/L2014/8/1759g

14、/l 148mg/l 32g/l 40umol/L7.00mmol/L2014/8/2164g/l 147mg/l 32g/l 54umol/L11mmol/L2014/8/2557g/l 98mg/l 29g/l 68umol/L9mmol/L2014/8/2750g/l 109mg/l 26g/l 332umol/L29mmol/L2014/8/2855g/l 141mg/l 29g/l 396umol/L33mmol/L2014/8/3058g/l 156mg/l 32g/l 432umol/L40mmol/L2014/9/1：63g/l 164mg/l 33g/l 419umol/L4

15、6mmol/L2014/9/556g/l 129mg/l 28g/l 176umol/L24mmol/L2014/9/1066g/l 169mg/l 30g/l 166umol/L14mmol/L第二十八页，共四十五页。总蛋白前蛋白白蛋白血肌酐尿素氮2014/9/11148umol/L14mmol/L2014/9/14105umol/L14mmol/L2014/9/1761g/l196mg/l28g/l 91umol/L7mmol/L2014/9/2197umol/L6mmol/L2014/9/2272g/l219mg/l30g/l 126umol/l7mmol/L2014/9/2368g/l

16、174mg/l30g/l 141umol/l11mmol/L2014/9/2561g/l132mg/l28g/l 121umol/l10mmol/L2014/9/2864g/l143mg/l30g/l108umol/l9mmol/L2014/9/30248umol/l35mmol/L2014/9/30187umol/l30mmol/L2014/10/2280umol/l25mmol/L2014/10/146g/l107g/l22g/l247umol/l26mmol/L2014/10/3241umol/l24mmol/L第二十九页，共四十五页。第三十页，共四十五页。营养(yngyng)评估指标前

17、白蛋白Prealbumin, PA，又称转甲状腺素蛋白transthyretin，分子量5.4万，由肝细胞合成，在电泳别离时，常显示在白蛋白的前方，其半衰期很短，仅约1.9天。因此，测定其在血浆中的浓度(nngd)对于了解蛋白质的营养不良、肝功能不全、比之白蛋白和转铁蛋白具有更高的敏感性。第三十一页，共四十五页。第三十二页，共四十五页。 营养不良常见于COPD患者,至今(zhjn)尚无对COPD患者营养不良发生率的大样本调查;国外学者研究营养不良的发病率为27-71%,营养不良更常见于呼吸衰竭患者,50%的呼吸衰竭患者有中度以上的营养不良,需要机械通气的患者的营养不良发生率进一步提高分析(fn

18、x)第三十三页，共四十五页。COPD呼吸衰竭患者(hunzh)发生营养不良归因于能量供求失衡1.胃肠道功能障碍 呼吸衰竭患者常并发不同程度的胃肠道功能障碍,特别是当患者发生右心功能不全、上消化道出血时,胃肠道淤血、水肿、出血常导致食物摄入、消化及吸收功能障碍。 2.摄入缺乏 .贫血、呼吸困难、进食(jnsh)过程中的血氧饱合度降低及生理障碍(如咀嚼功能)、购物无能等都可导致能量摄入缺乏。 .气管内留置导管或气管切开阻碍患者的正常进食,营养物质摄入缺乏。 3.呼吸功增加 .肺过度充气、胸肺顺应性降低导致阻力负荷增加。 .呼吸成效率下降导致呼吸肌氧耗增加。 .营养支持不当。对于呼吸功能低下的COP

19、D呼吸衰竭患者,供给过量的碳水化合物,体内CO2产生增多,呼吸功及氧耗显著增加。 第三十四页，共四十五页。4.应激 炎症、发热、低氧血症、兴奋、躁动及与呼吸机抵抗等因素可使患者处于高代谢状态(zhungti)。 5.心输出量和肺毛细血管床 呼吸衰竭患者存在严重呼吸功能低下、肺毛细血管床面积减少,活动加剧时皆可引起肺动脉压升高,因心输出量增加的能力降低,导致供给呼吸肌及重要脏器的氧及其它营养物质减少。COPD呼吸衰竭患者发生营养不良归因于能量(nngling)供求失衡第三十五页，共四十五页。慢阻肺能量代谢特点(tdin)患者每天的能量消耗(EE)指机体在24小时内消耗的热卡量。包括静息能量消耗(

20、REE)，食物的特殊动力学效应(DIT)及活动消耗的能量静息能量消耗增加比预计(yj)值高约15-17%呼吸功能低下的呼吸衰竭患者,DIT多见于因摄入较多的碳水化合物导致体内CO2产生过多,进而呼吸肌氧耗、呼吸功增加 COPD呼吸衰竭患者存在的炎症、发热、低氧血症、兴奋、躁动、气管内吸痰及与呼吸机抵抗等活动因素均可使能量消耗增加。 第三十六页，共四十五页。慢阻肺能量供给(gngyng)特点1.采用高蛋白质、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃肠外营养液。2.蛋白质、脂肪、低碳水化合物的热卡比分别为20%、20-30%、50%, 3.每天的蛋白质摄入量为1.5-2g/Kg,卡氮比为150-180Kca

21、l:1g。 4.每天适量补充各种维生素及微量元素;依据临床情况调整(tiozhng)电解质用量,特别注意补充影响呼吸肌功能的钾、镁、磷等元素。第三十七页，共四十五页。ESPEN-营养支持推荐(tujin)意见1. 营养支持(zhch)只有在生命体征稳定血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下的情况下才能进行。A2. 危重病患者APACHE II10存在重度营养风险，需要营养支持。A3. 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局(A)。在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入ICU后24小时72小时开始。C第三十八页，共四十五页。ESPEN-营养支持(zhch)推荐意

22、见4. 只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。A5. 经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用B6. 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物胃复安等改善(gishn)胃肠道动力C7. 危重病人急性应激期营养热量目标 20-25 kcal/kg.d 应激与代谢状态稳定，能量适当增加25-30 kcal/kg.d D第三十九页，共四十五页。依据(yj)窗口期 (window of opportunity)理由： 完成液体复苏、血流动力学稳定后，启动EN越早越好入住ICU或高代谢状态发作后24-72 h内为窗口期：此时开始喂饲，与72小时后比较， 肠通透性降低 促炎性细胞因子的激活和释放减少(jinsho)(TNF等)内毒素血症减轻第四十页，共四十五页。初始(ch sh)肠内喂饲 对不能主动进