HBV感染重症肝病病毒发病机制抗病毒治疗

1、HBV感染重症肝病的抗病毒治疗2007 AASLD指南：Chronic hepatitis BLok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539. CHB中失代偿性肝硬化的治疗需选用能快速抑制病毒且耐药风险低的NA药物立即进行治疗 (II-1)LAM或ADV可用于初始治疗，推荐联合使用以减少耐药风险和达到快速病毒抑制 (II-2)LdT可替换LAM，但在肝硬化失代偿患者中其安全性和疗效临床数据缺乏ETV在这类人群应为一种适当的治疗，但其肝硬化失代偿患者的安全性和疗效临床数据缺乏(III)Lok A

2、SF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539. 表 按肌酐清除率进行核苷类似物剂量调整()肌酐清除率（ml/分钟）推荐剂量LAM 50100 mg/日 30-49首剂100 mg/日，以后50 mg/日 15-29首剂35 mg/日，以后25 mg/日 5-14首剂35 mg/日，以后15 mg/日 5首剂35 mg/日，以后10 mg/日ADV 5010 mg/日 20-4910 mg/2日 10-1910 mg/3日 血透病人10 mg/周（透析后）Lok ASF, McMahon BJ. Chr

3、onic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539. 表 按肌酐清除率进行核苷类似物剂量调整()肌酐清除率（ml/min）推荐剂量ETV*NA初治 LAM复发/耐药 500.5 mg/日 1.0mg/日 30-490.5mg/2日 1.0 mg/2日 10-290.5 mg/3日 1.0mg/3日 30 或透析，或持续急救腹膜透析0.5 mg/5-7日 1 .0mg/5-7日LdT 50600 mg/日 30-49400 mg/日 30200 mg/日 血透病人200 mg/日（透析后）Lok ASF, McMahon BJ. Chronic

4、hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539.*ETV最新说明书 关于HBV治疗疗程HBeAg（+）CHB：完全应答（HBeAg血清学转换）后6月以上（）HBeAg（-）CHB：持续治疗直至HBsAg清除（） 注：按我国指南实际疗程正好相反， HBeAg（+）者长而HBeAg（-）者短失代偿肝硬化及OLTx者复发性CHB：推荐终生治疗（-3）Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539. 3912151821242730（月）6基本疗程1年评价疗

5、效（至完全应答）巩固阶段HBeAg阳性CHBHBeAg阴性CHBHBeAg阳性者至少12月HBeAg阴性者至少18月 监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前3月每月查，此后每3月查 疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB者24月,HBeAg阴性CHB者30月核苷类治疗慢性乙型肝炎的疗程（中国指南）关于须行免疫抑制/细胞毒性治疗HB携带者的治疗在化疗或免疫抑制治疗之前应查HBsAg （ -3 ）HBV DNA2 000 IU/ml：予预防性治疗，直至化疗/免疫抑制治疗后6月（）HBV DNA2 000 IU/ml ：予预防性治疗

6、，直至免疫恢复并达到治疗终点（）预期疗程短者（12月）：用LAM（）或LdT（）预期疗程长者：用ADV或ETV，后者更为快速有效（）骨髓抑制者：避免IFN- （ -3 ）Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 2007, 45(2): 507-539. 关于急性症状性HB的治疗仅适用于剧症肝炎或延迟性重症急性肝炎（）可用LAM、LdT或ETV (-3）疗程：直至HBsAg清除，OLTx者则不定（-1）禁用IFN-（）Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology, 20

7、07, 45(2): 507-539. HBV感染相关肝衰竭的抗HBV治疗-西南医院感染病专科分院临床实践图 西南医院感染病科历年收治重型乙型肝炎及核苷类似物使用张南，等，待发表重型乙型肝炎使用核苷类逐年增高的原因病人获益是消除顾虑的关键因素 - 获益：远期获益最明显，其中早期应用近期获益明显 - 顾虑：病人和医师的顾虑影响应用病毒复制与重症化关系日益明确（过去较强调非病毒因素）不当停药反跳所致重症化经再治疗有效耐药后的重症化经联合或换药治疗有效病毒载量放宽 - 早期为105 - 以后放宽为104，甚至103 - 当前放宽为无明确要求，主要靠医师判断表 拉米夫定治疗后重症肝炎患者转归情况 例

8、数治愈或好转（%）无效或死亡（%）495（对照组）291（58.8）204（41.2）541（治疗组） p0.0001389（71.9）152 (28.1)第三军医大学西南医院全军感染病研究所*P=0.000早期抗病毒指起病1周内开始抗病毒治疗图1 早期抗病毒治疗对病情与预后的影响张绪清，等，待发表年度(n)好转/总数 (%)P分期：早期晚期2000(19)2/5(40.0)2/14(14.3)1.86840.17172001(49)6/15(40.0) 4/34(11.8)5.10480.02382002(74) 12/24(50.0)7/50(14.0)11.01290.00092003(

9、100)15/31(48.4)16/69(23.1)6.34970.01172004(167) 28/52(53.9)29/115(25.2)13.05440.00032005(189)31/51(56.1)39/132(29.5)5.09750.02402006(212) 40/69(58.0)49/143(34.3)4.17040.0411表 810例核苷类似物治疗的肝衰竭短期疗效结果比较张南，等，待发表图 215例经拉米夫定治疗的慢性重型乙型肝炎生存曲线张南，等，待发表图 西南医院感染病科历年收治LAM停药所致重型乙型肝炎张南，等，待发表图 不同核苷类治疗276例慢性重型乙型肝炎抗HBV

10、 DNA变化张南，等，待发表LAM和ETV对重症肝炎患者抗病毒作用的比较P0.05王宇明，等，待发表图5 1例重型肝炎患者治疗前后的病情变化 LAM肝衰竭腹膜炎死亡 入院申某，男，38岁。因HBsAg阳性4年，因乏力、肤黄2周于06年1月31日收入国内某医院，8周后转入我院张绪清，等，待发表OLTx前后的抗HBV治疗 -西南医院感染病专科分院临床实践表 OLTx前的抗HBV治疗LAMADVETV抗病毒强度+48w HBV DNA 降幅（log）-4.53HBeAg-3.91HBeAg-5.03HBeAg-5.39HBeAg+-3.52HBeAg+-6.86HBeAg+耐药风险1年20%2年2%

11、核苷初治4年累计1.2% 5年70%4年18%LAM耐药4年累计39%耐药者的选择ADVETVADVETVLAM替诺福韦Terrault N, et al. Liver Transpl, 2005, 11: 716-732图 CHB肝移植前后的抗病毒治疗Terrault N, et al. Liver Transpl, 2005, 11: 716-732状态 HBIG IV以维持滴度500 IU/L* 10 000 IU HBIG IVOLT前核苷类4周（通常36月）LAM耐药者用ADV、ETV或替诺福韦无术前抗病毒治疗HBIG IV或IM以维持抗HBs 100150 IU/L（第1周 500

12、 IU/L）加用LAM、ADV或新核苷类 OLT术后术后第1周OLT 无肝期核苷类HBsAg（+）HBV DNA（+）HBsAg（+）HBV DNA（-）HBIG IV或IM以维持抗HBs100150 IU/L（部分可中止治疗或行疫苗接种）加用LAM、ADV或新核苷类图1 术前HBV DNA阳性和阴性者肝移植术后HBV再感染率（）8.2（7/85）2.3（2/88）31.5（17/54）12.7（7/55）51.4（19/37）20.6（7/37）P0.01夏杰，等，待发表肝移植后HBV再感染的主要原因忽视了HBV DNA阴性（漏检） CHB者的抗病毒治疗肝移植前抗病毒治疗时间过短肝移植前业已

13、发生核苷类耐药株（如LAM-R）并发生漏检医师指导不够专业，或内外科分工不明确，未建立良好的随访系统病人依从性差王宇明，夏杰，等。待发表Ocama P, et al. Am J Med, 2005, 118, Dec:e15-1413.e22 图 免疫抑制者（非何杰金病）的乙型肝炎发作AD 1例非何杰金病经化疗后出现严重肝衰竭 E、F 1例普通CHBHBsAgHBcAg广泛HBsAg阳性汇管区肝细胞损伤与炎细胞浸润支架坍塌、肝细胞坏死、纤维化HBcAg两类急性肝衰竭的防治策略 免疫抑制诱导性 （淋巴瘤、HBV相关性肾病、肾移植） - 抑制病毒（预防优于治疗） 免疫过强性（暴发性肝炎） - 免疫抑制治疗（激素） - 抑制病毒（核苷类），阻止过强免疫应答所 致肝坏死第三军医大学西南医院全军感染病研究所核苷类治疗HBV相关肝衰竭：结论已证明核苷类治疗乙型重型肝炎有效，且安全性高近期应用可有效遏制重症化炎症过程远期（长期）应用有助于降低炎症发作，抑制/逆转肝纤维进程，降低癌变风险迄今以LAM经验最