医疗技术及风险管理档案

1、医院医疗技术及风险管理档案目 录上级下发的相关文件紧急情况下人员替代方案科室高风险诊疗项目目录与管理流程科室高风险患者管理记录本医疗技术管理报表（月报与年报）科室的持续改进记录4 2 4 1： 医院医疗技术风险管理制度医疗技术风险。特制定本制度。1医疗技术风险预警分级职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗技术风险预警分为三级。11的情形。111 违反工作法律1111 上班或值班期间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒以致影响正常工作；1112 为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，与旁人聊天、嬉戏或打手机；1113 违反职业

2、道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布患者的相关信息；1114或引发不满情绪；1115 医务人员在日常诊疗中违反医疗保险有关规定；1116 违反医德规范，以医谋私，收受红包。112 违反诊疗规范1121 违反首诊负责制有关规定；1122 危重患者来诊后，未在规定时间内实施抢救工作；11233复诊；11241125112 病房医师不查看病人情况即开具医嘱；11261127 住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；1128 疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；1129 对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；11210 对危重患者未进行床头交接班，或未按规

3、定书写交班记录；11211 临床医师发现传染病患者未按要求进行报告，出现迟报、漏报；11212 麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后内未在规定时限内随访；11213 手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；11214 手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后规定时限内无上级医师查房；11215 错发，漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；11216 因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；11217 供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；11218 护理环节未正确执行医嘱；11219 错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；11220不良后

4、果；11221 发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；11222 患者转科过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。113 医疗保障缺陷1131 抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；1132 设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；1133 医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；1134 医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；1135 遗失检查化验标本；1136 特殊标本、病理标本保存时间不符合相关规定；1137及时复查；1138 药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险

5、；1139 调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；11310 调配中草药不使用计量器具；11311 营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；11312 划价收费错误，导致患方投诉；11313 计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。114 诊疗记录缺陷1141 门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；1142 门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史及输血史；11431144 对转科患者，未书写转科记录；1145 对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班；1146 大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；1147 未认真履行知情同意手续

6、，未及时、规范、严谨地签署知情同意文书；1148 诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；1149 出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；11410 各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不规范、越权或未进行审核；11411 以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；11412 诊疗科室、病案室保管不善，造成病历丢失、损坏或违规复制。12害等不良后果的情形。121122123（经协商、调解或法院判决，金额低于 5000 元。13指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，出现医疗事件酿成医疗纠纷、由于医务人员的过失造成非事故性医疗缺陷或发生严重违反医德医风事件，从

7、而给医院带来较为严重的经济损失或声誉损害的情形。131132（经协商、调解或法院判决，金额高于 5000 元；133医院声誉；34医疗技术风险预警信息来源2122析、反馈；2324256医疗技术风险预警处置程序31311中检查发现预警项目内容，均有权利义务立案处理。312483232124XX记表，与医疗不良事件同时上报。3222432348作出说明或检讨，根据情节、后果、态度和整改结果，当月内作出处理。324规定处理。33331332救、避免重大事故发生的工作人员，应当给予一定的奖励。33334医疗技术损害处置预案41有困难时，应当立即汇报请示上级医护人员指导处理，不可迟疑拖延。迅速采取补救

8、措施。密切注意患者生命体征和病情变化，千方百计采取有效补救措施，降低技术损害后果， 保护患者生命健康。（或者总值班42根据损害程度进行相应流程的处置。421首先，应立即暂停原医疗技术操作，当事科室要酌情组织科内会诊，妥善处理（高年资医师主持导和相关职能部门。422首先，应立即以抢救患者生命为主。在抢救患者生命的同时立即上报科室负责人和医务科及医院相关领导。（医务科或医院相关领导主持损害，尽量减少损害和避免发生其他损害后果。报医院相关领导及医务科。43431手术切除组织器官、剩余药品、材料、试剂、摄像和录音资料、各种原始记录等。432方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。433方书面答复

9、。434435处理。436437过度维权、聚众滋事、扰乱医疗秩序时，在耐心劝导和向当地卫生行政部门、公安部门报警的同时，组织力量维护医疗秩序，保护医院设施。438该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估，必要时报告上级卫生行政部门。44441疗纠纷的，按医院相关制度给予处罚。442处罚。443临床医疗人员紧急替代制度一、门急诊人员紧急替代制度（一）门诊工作人员替代制度1、普通门诊若不能出诊，本人于出诊前 1 天通知科主任，由科主任安排其他人员出诊。21知医务科、挂号室及导医组。3、预约门诊若不能出诊，本人应主动与患者联系，商量由相应职称的人员接诊或其他时间就诊。（二）急诊工作人员替代制度1、值班人员在值班期间如遇突发情况不能坚持工作，及时报告二级医师或科主任安排相应人员到岗。2、接班人员未到岗，交班人员不能擅自离岗。二、病房人员紧急替代制度（一主任报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可报告医务科或院领导，予以协调解决。（二线值班人员接替，并报告科主任，如有必要可报告院总值班或院领导，予以协调解决