县级医院医疗质量控制方案实施细则

1、PAGE PAGE 11某某县人民医院医疗质量控制方案实施细则医疗质量是医院院的生命线，医医院稳步健康康发展，根本本在医疗质量量。随着经济济社会的进步步发展，医疗疗市场竞争已已成现实，医医疗安全形势势严峻，加强强医疗质量管管理，不断提提高医疗质量量的重要性、迫迫切性尤显突突出。20009年医院作作出了“建立医院质质量管理体系系，把医疗质质量控制列入入医院管理常常规运行机制制”的决策，结结合省市卫生生行政部门医医疗管理及创创建二级甲等等医院的规定定和要求，征征询了多位业业务骨干和医医疗管理人员员意见，制定定了医疗质量量控制方案及及其实施细则则。本细则可可以概括为“建立一个网网络，通过四四个途径，

2、坚坚持两个强化化”，具体如下下：一、医疗质量控控制途径和内内容（一）控制途径径医院、科室、医医务人员，组组成医疗质量量控制三级网网络，通过季度检检查、日常监监督随机抽查查、开展专项项达标活动、病病案（历）专专审四个途径径，以环节质质量为重点，对对全院各科室室、医疗全过过程进行质量量控制。此外外，在抓质量量控制的同时时，在全院坚坚持强化医务务人员业务学学习风气，强强化严谨求实实的工作作风风，这两个强强化，是提高高医疗质量，保保证医疗安全全的治本措施施。（二）季度检查查内容 临床科科室检查内容容分为11个个大项，包括括：1、门诊诊病历质量 2、住院病病历质量 33、处方质量量 4、医疗疗质量管理5

3、5、业务学习习与科研 66、医疗核心心制度执行 7、“三基”考核 8、诊诊疗质量 99、护理质量量 10、院院内感染管理理 11、病病案甲级率 。医技科室室检查10个个大项，包括括：1、科室室工作制度执执行 2、设设备管理与维维修 3、相相关核心制度度执行 4、技技术操作规程程 5、业务务工作文书质质量 6、质质量管理 77、业务学习习与科研 88、“三基”考核 9、医医院感染管理理 10、护护理质量。（三）日常监督督随机抽查内内容 重点检检查：1、季季度检查中发发现的问题改改进落实情况况。2、院办办、医务科、护护理部统一协协调安排的全全院性“三基”、“法律法规”等知识培训训与考核结果果。3、

4、医疗疗、护理、医医技文书质量量。4、医疗疗法律、法规规、规章、制制度，医疗规规范、常规执执行情况。55、诊断、检检查、用药、手手术、护理、告告知等方面存存在的质量问问题。6、其其他医疗质量量问题。 （四）专专项达标活动动检查1、根据省、州州、县卫生主主管部门部署署开展的各种种达标活动安安排、检查标标准要求，认认真落实，自自查基本满意意后，聘请外外院专家指导导、检查，条条件成熟，及及时申请上级级卫生主管行行政部门验收收。2、对某些单项项医疗工作质质量检查，如如抗菌素合理理使用等。 （五）病病案（历）专专审：医院抽调一名医医师专职进行行，同时医务务科主任兼职职参加。一是是长年深入科科室，随机抽抽查

5、方式，对对现行病历质质量进行检查查；二是对交交到病案室的的出院病历，在在归档前，对对其质量逐一一审查评价。二、责任部门及及工作要求 （一）季季度检查。护护理部负责安安排和组织实实施护理质量量检查；院感感办负责安排排和组织实施施院感质量检检查；其余检检查内容由医医务科负责协协调并统一安安排。由质控控办、医教科科安排并组织织实施检查。 （二）日常监监督检查。质质控办、医教教科、护理部部、院感办分分别负责并实实施其管理职职责范围内的的医疗质量检检查，检查的的内容，一般般为1-2项项，采取随机机抽查方式进进行。要求每每个职能部门门每周至少查查2次，每月月至少8次，每每季度至少224次。全院院一个月内抽

6、抽查科室占到到一半，一个个季度所有临临床、医技科科室至少接受受一次日常检检查。 （三）专专项达标活动动。由院办、医医务科、护理理部牵头负责责，协调安排排，划分任务务，落实责任任到职能部门门、科室，具具体实施。（四）病案（历历）专审。质质控办负责实实施。三、领导 全院医疗疗质量控制由由医疗质量管管理委员领导导。医疗质量量管理委员会会会每季度召召开全体成员员会议一次，听听取质控办、医医教科、护理理部、院感办办等职能部门门关于医疗质质量情况汇报报，研究决定定加强质量管管理措施，对对存在问题提提出改进意见见和要求，决决定奖罚，职职能部门负责责及时传达、落落实会议精神神。四、检查用表（一）季检查临床科室

7、季度检检查使用100个表格，（表表110）。医技科室季度检检查使用8个个表格，（表表4、5、77、9、100、11-113）。临床、医技科室室各一份季度度检查评分汇汇总表（表114、15）。月检查使用7个个表格，（表表16-222）。 （三）日日常抽查，使使用表23。（四）病历专审审每份病历检查，使使用表24。病历月检查，使使用表25、226。五、检查标准共共17个。六、检查资料管管理（一）季度检查查。护理、院院感部分，分分别由护理部部、院感办收收集、整理、总总结和存档保保存。其评分分成绩汇总表表和检查情况况书面总结，各各交质控办一一份。（二）日常检查查。由各职能能部门对其管管理内容的资资料进

8、行收集集、总结与存存档保存。此此外要按月将将检查情况写写出书面总结结，交质控办办1份。（三）各种达标标活动资料，由由院办、医务务科、护理部部按达标内容容归属收集、总总结和存档保保存。（四）病案专审审资料，由质质控办汇总、存存档保存。七、有关检查项项目成绩汇总总时评分计算算（一）门诊病历历，每份按满满分100分分，评分800分为合格，合合格率90%以上科室的的得分给满分分，每降低一一个百分点扣扣减1分。（二）住院病例例，以所查病病历平均分计计为科室得分分。（三）门诊处方方，合格率以上科科室的分给满满分，每降低低个百分点点，扣减分分。八、改进与奖罚罚（一）每次科室室接受检查，检检查人员应当当场向科

9、室反反馈发现的成成绩和问题，提提出改进建议议。科室要认认真记录，制制定改进措施施，建立防范范机制，落实实责任到人，限限定时限完成成整改。改进进情况要在一一周内书面上上报相关职能能部门，申请请复查。职能能部门要随时时督导科室整整改工作。（二）职 能部部门要认真传传达和落实医医疗质量管理理委员会关于于加强质量管管理的有关决决定、改进意意见和要求。（三）一个检查查周期结束，对对科室、医务务人员医疗质质量突出的和和差的，依据据医院的相关关规定提出奖奖罚意见，院院质量管理委委员会审定后后，交相关职职能部门执行行，兑现奖罚罚。（四）充分利用用医院简讯讯、院周会会、院质量管管理委员会成成员会等机会会传播、交

10、流流医疗质量管管理信息，推推广好的经验验，督导改进进工作。 某某某县人民医医院 二0一一年一月月二十五日医疗质量检查表表以及检查标标准季度检查用表临床科室季度检检查使用100个表格季度质量检查医医疗组工作流流程1.门诊病历评评分表2.住院病历质质量评分表3.处方质量评评价表4.医疗质量季季度检查“质量管理”评分表5.医疗质量季季度检查“业务学习与与科研”评分表6.医疗质量检检查“核心制度执行行情况”分评分表7.医疗质量季季度检查“三基”考核评分表表8.医疗质量检检查“诊疗质量”评分表9.护理质量检检查评分表10.院感质量量评分标准及及评分表医技科室季度检检查使用8个个表格季度质量检查医医技组工

11、作流流程4.医疗质量季季度检查“质量管理”评分表5.医疗质量季季度检查“业务学习与与科研”评分表7.医疗质量季季度检查“三基”考核评分表表9.护理质量检检查评分表10.院感质量量评分标准及及评分表11.医疗质量量季度检查“本专业制度度，设备管理理与维修”评分表12.医疗质量量季度检查“相关核心制制度、技术操操作规程”评分表13.医疗质量量季度检查“业务文书质质量”评分表季度检查评分汇汇总表14.某某县人人民医院医疗疗质量季度检检查评分汇总总表（一）15.某某县人人民医院医疗疗质量季度检检查评分汇总总表（二）月检查用表16.门诊质量量管理制度工工作评分表17.急诊科质质量监控制度度工作评分表表1

12、8.医疗安全全管理制度工工作评分表19.麻醉科安安全管理制度度工作评分表表20.放射诊断断质量控制管管理制度工作作评分表21.检验科质质量控制制度度工作评分表表22.输血科感感染控制制度度工作评分表表日常抽查用表23、某某县人人民医院医疗疗质量日常抽抽查用表病历专审日常检查（每份份必查）24.归档病历历评定标准月检查25.出院病历历检查结果反反馈表26.运行病历历检查结果反反馈表检查标准门诊病历检查标标准住院病历（病案案）质量评价价表处方质量基本标标准体检技能评分标标准现场徒手心肺复复苏操作评分分标准抗生素合理应用用检查标准辅助检查申请单单质量考核标标准辅助检查报告单单质量考核评评份标准外科医

13、师手术技技能评分标准准医务人员基本操操作评分标准准医务人员急诊处处理能力评分分标准心电监护仪操作作评分标准电除颤操作评分分标准（附：电除颤操作作流程图）呼吸机操作评分分标准15、手术分类类标准及管理理规范和手术术分类16.出院病历历内在质量监监控标准（月月检查用）17.运行病历历内在质量监监控标准（月月检查用）季度检查用表（一）临床科室室季度检查使使用10个表表格季度质量检查医医疗组工作流流程进入科室进入科室组长查“质量管理” （表四打分） 科室资料成员查“业务学习与科研” （表五打分） 个人资料抽5份门诊病历按标准（1）打分。组长1份，成员各2份抽三份 住院病历按标准（2）打分住院病 完 核

14、心制度按表六打分历，每 成 诊疗质量按表八打分人1份。 抗生素合理应用按标准（6）打分抽2名医生进行三基考核，按表七评分。操作参照标准（4）标准（5）以及科室制定的操作规程评分，理论提问随机进行到药剂科抽30张处方，按标准（3）打分到医技科室抽3-5张辅助检查申请单，按标准（7）打分汇总资料交质控办 （供供检查组参考考）PAGE PAGE 26（临床科室检查查用表1）1、 门诊病历历评分表（20 年 季度）科室： 220 年 月月 日患者姓名性别年龄病历号主诊医师评分是否合格扣分原因抽查病历总数： 合合格病历数： 合格率： % 检查组长长： 检检查人员：检查方法：每科科随机抽取55份，在住院院

15、病人病历中中抽取。对每每份门诊病历历，依据门门诊病历检查查标准评审审打分（临床科室检查查用表2） 2、 住院病历质量量评分表（20 年 季度）科室 20 年 月月 日患者姓名性别年龄住院病历号床号主诊医师百分制评分病历级别扣分原因 抽查病历分数： 甲级病病历数： 丙级病病历数： 检查查组长： 检查人员：检查方法：1、每每科随机抽取取3份现行住住院病历，每每份病历依据据住院病历历质量评价用用表评审打打分。2、辅助检查申申请单到医技技科室抽取，每每科抽取200分。依据辅辅助检查申请请单考核标准准评审打分分。 注：90分以上上为甲级病历历，小于755分为丙级病病历。 （临床科室检查查用表3） 3、

16、处方质量评评价表科室： （20 年 季度） 220 年 月 日患者姓名性别年龄处方日期医师是否合格处方扣 分 原原 因抽查处方总数： 合格处方方数： 合合格率： % 检查组长： 检查查人员：检查方法：每月月抽取2日所所开处方，每每日处方中抽抽取5张，共共抽查3个月月中6天处方方中30张，用用处方书写写质量基本标标准评审打打分。（临床、医技科科室检查用表表4）4、医疗质量季季度检查“质量管理”评分表（20 年 季季度）科室： 20 年 月月 日检查项目评分标准分值扣分得分扣分原因、突出出成绩质量管理管理记录55临床科室必须有有1.科主任任周志 2.科会记录33.业务学习习4.医疗缺缺陷、事故记记

17、录5.疑难难、危重、死死亡病例讨论论登记 66.抢救登记记；医技科室室必须有1、22、3、4。 缺1个本子子或记录空白白，扣4-55分。周工作安排少11次扣0.55分；工作完完成情况少记记录1次扣00.5分。每每周对工作完完成情况进行行回顾小结，少少1次扣1分分。差错、事故无故故不登记扣22分；无处理理、 无整改改措施扣3分分。疑难、危重、死死亡讨论登记记，抢救登记记，科会记录录不及时，不不完整每个本本子扣2-33分。 2015515质控小组15人员不落实，职职责不明确扣扣5分；质控人员每月至至少进行质控控检查与考评评一次，少于于1次扣1分分，对存在问问题无整改措措施扣1分，未未落实整改扣扣分

18、3分，扣扣完为止。510检查组长： 检查人员：（临床、医技科科室检查同用用表5） 5、医医疗质量季度度检查“业务学习与与科研”评分表（20 年 季季度）科室： 20 年 月 日检查项目评分标准分值扣分得分突出成绩、扣分分原因业务学习科研30科室每周必须组组织学习至少少一次，查：科室年度学学习计划，（22分）季或月月学习安排，（22分）每周落落实情况。缺一次扣 1 分随机抽查2名医医师1名护士士业务学习笔笔记，无笔记记者每人扣 5分，记录录少扣1-44分。查：1、科研立立项、计划、运运行情况记录录；2、论文发表情情况。无科研项目扣44分，无论文文扣6分101010检查组长： 检查人员： （临床科

19、室检查查用表6）6、医疗质量检检查“核心制度执行情况“分评评分表 （20 年年 季度）科室 220 年 月 日检查项目检查要点分值扣分及扣分原因因得分1、值班、2、交交接班制度有无脱岗、串岗岗，是否按规规定巡视病房房（5分）；交班记录质质量（5分）交交接班双方签字字（5分），危危重病人是否否床头交接（55分）103、三级查房制制度是否做到科主任任每周至少查查房次（3分分），专业组组主治医师每每日至少查房房1次（3分分），主治医医48小时内内查房（3分分），住院医师每每日查房至少少2次（3分分），危重疑疑难病例及时时请上级医师师查房（3分分），须有高高职人员查房房（2分），上上级医师查房房记录有

20、签字字（3分）。204、会诊制度急会诊，10分分钟内到位（22分），一般般会诊48小小时内完成（22分）；门诊诊2次未确诊诊或疑难危重重病例及时请请会诊（2分分），医师不不得私自外出出会诊（2分分）；请外院院会诊履行申申请手续（22分）。105、知情同意管理制度住院24小时内内完成书面告告知程序（11分）；危重重病例及时书书面告知（22分）；病情情变化及调整整诊疗措施时时，行特殊或或有风险检查查治疗时，应应用新方法或或行实验性治治疗时，输血血、麻醉、手手术，术中需需改变手术方方案、改变麻醉方方式时，需使使用自费药、材材料，存在多多种诊疗措施施取舍困难时时，必须履行行告知程序（55分）；告知知要

21、认真、详详细、耐心，重重要内容不遗遗漏（5分）；常规放、化化疗须告知（11分），患者者有精神异常常，有自杀倾倾向，需特殊殊护理情况须须告知家属，使使用毒副作用用强的药物须须告知（2分分）；知情同同意书书写规规范，履行签签字手续（44分）。206、查对制度医疗文书书写和和诊疗各环节节认真执行查查对程序，无无差错发生。漏漏查对1次扣扣1分，发生生差错1次扣扣3分，发生生事故1次扣扣10分。107分级护理制度度护理级别与病情情是否相符（33分），级别与与标记一致（22分），执行行到位（5分分）。108、首诊负责制制不推诿病人（44分），诊疗疗抢救及时，病病员生命体征征平稳后再转转入相应科室室（4分）

22、，转转科、转院需需护送者派医医护护送（22分）。10检查方法及要求求：1、每科科室随机抽取取现行住院病病历3份，必必查以上8个个制度，如果果所抽病历不不能全部涉及及这8个制度度，可补抽病病历完成检查查要求。2、后页所列8个制度中，任查1个制度，每科室共查9个制度。3、发现严重违反其他医疗制度的，要记录并倒扣分（每个制度10分）。检查项目检查内容要点分值扣分及扣分原因因得分9、术前讨论制制度、10（重重大手术管理理制度）重大、疑难病例例必须进行术术前讨论（33分）讨论认真、充分分有首选及备备用方案，应应对措施落实实（3分）按规定上报审批批（2分）履行告及相应手手续认真（22分）。1011、新业务

23、、新新技术准入制制度须先充分论证讨讨论（2分）有可能存在的风风险及应急抢抢救预案（分）履行上报审批手手续（5分）。1012、危重病人人抢救制度无推诿、延迟抢抢救（2分）服从抢救主持人人指挥（分分）执行口头医嘱要要复诵（分分）器械能应急使用用（分），抢救结束6小时时内完成记录录（分）；及时向家属属告知病情及及预后（分分）。1013、疑难危重重病例讨论制制度危重病人和入院院三天未确诊，及时组织科科内讨论（分）入院两周末确诊诊和需多科室室参予的危重重病人，及时申请院院内讨论（分）讨论和记录认真真（分）。1014、死亡病例例讨论制度一周内完成讨论论；意外死亡亡24小时内内讨论；尸检检病例，病理理报告2

24、周内内讨论。发现现例未做到到扣分。1015、临床用血血审核制度输血适应症（分）输血申请单须经经主治医核准准签字（2分分）一次输血20000毫升，经经科主任签字字报医教科批准（11.5分）危重抢救急用血血报医教科或总值值班审批（11.5分）决定输血前认真真履行“告知”义务，患方方同意并在输输血同意书上上签字（1.5分）输血前检测肝功功、乙肝、丙丙肝、艾滋病病、梅毒等项项目（1.55分）1016、医疗事故故追究制度发生医疗事故后后，做到查明明发生事故原原因，当事人人及科室受到到教育、处理理，认真整改改，建立防范范机制。（临床、医技科科室检查用表表7）7、医疗质量季季度检查“三基”考核评分表表（20

25、 年 季度度）科室： 应试试人： 200 年 月 日技术操作名称基础理论和基本知识试题项目评分标准得分扣分原因技术操作60分准备工作程序规规范、熟练 10分操作步骤正确 100分操作技术正确、熟熟练 330分后期处理正确 10分回答问题40分针对考试操作项项目，提问有有关基础理论论，基本知识识问题共4小小题，每题分分值10分共共合计检查方法：由检检查组决定考考核项目，重重点考核常用用诊疗技术，如如查体、心肺肺复苏、换药药、搬运、固固定、包扎止止血、各种穿穿刺等。随机机抽考两名医医师，查其操操作，并提问问相关基础理理论和基本知知识，对每名名应试医师分别评分。 考考核组组长： 考核员员：(临床科室

26、检查查用表8) 8、医疗质量检检查“诊疗质量”评分表（20 年年 季度）科室： 220 年月日日序号患者姓名检查要求及分值值分配扣分原因及扣分分得分每科所抽3份病病历质量评审审后，对每份份病例的诊疗疗质量进行综综合评价。要要求达到诊疗疗原则正确，措措施及时符合合规范、常规规，查体细致致。辅助检查合合理（30分分）；遗漏重重要病史100分，遗漏主主要体征扣110分，漏重重要辅助检查查扣10分；诊断、鉴别诊断断依据充分（335分），诊诊断错误扣335分，重要要漏诊扣200份，一般漏漏诊扣5-110分，诊断断依据不充分分扣10-115分；治疗方案安全有有效（35分分），治疗方方案有重大原原则错误或对

27、对病人可能造造成不应有身身体损害每例例扣35分。性别年龄床号住院号性别年龄床号住院号性别年龄床号住院号抽查病例数合计计百分制评分合计计平均每份病历得得分检查组长： 评审人员员：9、护理质量检检查评分表(临床科室检检查用表9)（护理部掌握）10、院感质量量评分标准及及评分表(临临床科室检查查用表10)（院感办掌握）季度检查用表（二）医技科室室季度检查使使用8个表格季度质量检查医医技组工作流流程进入科室进入科室查“质量管理” （表四打分） 科室资料查“业务学习与科研” （表五打分） 个人资料工作制度（建立、落实）按表十一相关核心制度 按表十二现场考 设备管理与维修（现场查看设备及查阅资料）按表十一

28、评分核及查 阅资料 技术操作规程（抽考2个项目，查阅资料）按表十一评分抽2名技术人员进行三基考核，按表七评分。操作参照相关标准，理论提问随机进行业务 查阅检查登记薄内涵质量工作文书 到临床科室抽3-5份报告单书写质量，按标准（8）质量 打分汇总资料交质控办（供检查组参考考）PAGE PAGE 42（临床科室检查查用表4）4、医疗质量季季度检查“质量管理”评分表（20 年 季季度）科室： 20 年 月月 日检查项目评分标准分值扣分得分扣分原因、突出出成绩质量管理管理记录55临床科室必须有有1.科主任任周志 2.科会记录33.业务学习习4.医疗缺缺陷、事故记记录5.疑难难、危重、死死亡病例讨论论登

29、记 66.抢救登记记；医技科室室必须有1、22、3、4。 缺1个本子子或记录空白白，扣4-55分。周工作安排少11次扣0.55分；工作完完成情况少记记录1次扣00.5分。每每周对工作完完成情况进行行回顾小结，少少1次扣1分分。差错、事故无故故不登记扣22分；无处理理、 无整改改措施扣3分分。疑难、危重、死死亡讨论登记记，抢救登记记，科会记录录不及时，不不完整每个本本子扣2-33分。 2015515质控小组15人员不落实，职职责不明确扣扣5分；质控人员每月至至少进行质控控检查与考评评一次，少于于1次扣1分分，对存在问问题无整改措措施扣1分，未未落实整改扣扣分3分，扣扣完为止。510检查组长： 检

30、查人员：（临床、医技科科室检查同用用表5） 5、医医疗质量季度度检查“业务学习与与科研”评分表（20 年 季季度）科室： 20 年 月 日检查项目评分标准分值扣分得分突出成绩、扣分分原因业务学习科研30科室每周必须组组织学习至少少一次，查：科室年度学学习计划，（22分）季或月月学习安排，（22分）每周落落实情况。缺一次扣 1 分随机抽查2名医医师1名护士士业务学习笔笔记，无笔记记者每人扣 5分，记录录少扣1-44分。查：1、科研立立项、计划、运运行情况记录录；2、论文发表情情况。无科研项目扣44分，无论文文扣6分101010检查组长： 检查人员： （临床、医技科科室检查用表表7）7、医疗质量季

31、季度检查“三基”考核评分表表（20 年 季度度）科室： 应试试人： 200 年 月 日技术操作名称基础理论和基本知识试题项目评分标准得分扣分原因技术操作60分准备工作程序规规范、熟练 10分操作步骤正确 100分操作技术正确、熟熟练 330分后期处理正确 10分回答问题40分针对考试操作项项目，提问有有关基础理论论，基本知识识问题共4小小题，每题分分值10分共共合计检查方法：由检检查组决定考考核项目，重重点考核常用用诊疗技术，如如查体、心肺肺复苏、换药药、搬运、固固定、包扎止止血、各种穿穿刺等。随机机抽考两名医医师，查其操操作，并提问问相关基础理理论和基本知知识，对每名名应试医师分别评分。 考

32、考核组组长： 考核员员：9、护理质量检检查评分表(临床科室检检查用表9)（护理部掌握）10、院感质量量评分标准及及评分表(临临床科室检查查用表10)（院感办掌握）（医技科室检查查用表11）11、医疗质量量季度检查“本专业制度度，设备管理理与维修”评分表（20 年 季度）科室： 20 年 月月 日检查项目检查内容分值扣分原因及扣分分得分本专业工作制度度查本专业科室应应有的工作制制度，无制度度扣20分随机提问2-33名工作人员员对制度熟悉悉情况，1人人次回答不了了扣10分抽查3个制度贯贯彻落实情况况，一个制度度不落实扣220分100设备管理与维修修现场查看设备维维修、保养是是否良好（330分）完好

33、使用率1000%（400分）一台设备不能应应急使用扣220分，大型设备专人保保管（20分分）大中型设备有运运行、保养、检检修、维护档档案（30分分）有运行成本分析析（15分）安全管理落实（115分）150检查组长： 检查人人员：（医技科室检查查用表12）12、医疗质量量季度检查“相关核心制制度、技术操操作规程”评分表（20 年 季度）科室： 20 年 月月 日检查项目检查内容分值扣分原因及扣分分得分相关核心制度值班5分、交接接班5分、上上级医师指导导20分（相相对应临床的的三级医师查查房制度）、查查对制度100分、新技术术准入制度110分、知情情同意制度220分，参加加临床科室检检查用表6的的

34、要求进行检检查，对该科科室专业特殊殊质量保证的的医疗制度，按按制度规定，查查医务人员熟熟知度和落实实情况，总分分30分。150技术操作规程查科室本专业技技术操作规程程，无规程扣扣30分；现场考核2个操操作项目，要要求操作程序序规范、操作作熟练、准确确60分，一一个项目操作作不规范扣115分，不熟熟练扣10分分，不准确扣扣10分。科科室有工作项项目质控措施施（20分），质质量措施落实实效果好，达达到质量指标标要求（400分）150检查组长： 检查查人员：（医技科室检查查用表13）13、医疗质量量季度检查“业务文书质质量”评分表（20 年 季度）科室： 20 年 月 日日检查项目检查内容分值扣分原

35、因及扣分分得分业务工作文书质质量查科室本专业业业务工作记录录文书、登记记齐全30分分，缺一个记记录文件或种资料丢失失扣10分，每每项纪录及时时、完整、规规范（30分分）,每发现现项问题扣扣3分；报告告单书写质量量好（40分分），到临床床科室抽查报报告单20份份，一份报告告单不合格扣扣2分。100 检查查组长：检查人人员：季度检查用表（三）季度检查查评分汇总表表PAGE PAGE 71（医技科室检查查用表14）14、某某县人人民医院医疗疗质量季度检检查评分汇总总表（一）（200 年年 季度度） 2000 年 月 日 科室 项目及分值 检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得

36、分科室质量管理70门诊病历质量50住院病历质量100核心制度执行100“三基”考核100护理质量200院感质量120门诊处方质量30业务学习情况30诊疗质量100病案甲级率100合 计 负责人： 统计人人员：（医技科室检查查用表15）15、某某县人人民医院医疗疗质量季度检检查评分汇总总表（二）（20 年 季度） 20 年 月月 日日 科室 项目及分值 检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分质量管理70业务学习、科研30“三基”考核100业务文书质量200工作制度100设备管理与维修修150相关核心制度150技术操作规程200院感管理100护理质量100合 计 负责人：

37、 统计人人员：月检查用表16.门诊质量量管理制度工工作评分表 检检查月份： 月 检查日期： 年 月 日日项目项目总分评估要求评估方法分值得分制订质量目标20有可量化、可操操作、可考核核的门诊年度度质量目标查文件20质量督查30每月逐项进行督督查，有督查查结果汇总分分析并保存查督查表查整改通知书查反馈单15对未达标者当场场发放整改通通知书，限期期整改，且检检查整改效果果15质量考核20根据医院的奖惩惩条例，每月月将督查结果果提交院考评会并纳入入科室考核查考核表20质量改进30定期组织全院进进行门诊质量量讲评，有记记录、有签到查讲评记录10定期组织对全院院临床医师的的门诊质量培培训，有记录、有签到

38、到查培训记录10根据对质量的督督查、考核情情况，提出改改进措施并跟踪改进效效果，有验收收记录查验收记录10总分100检查组长： 检检查员：17.急诊科质质量监控制度度工作评分表表 检检查月份： 月 检查日期： 年 月 日日项目项目总分评估要求评估方法分值得分监控组织5建立质量监控小小组，由各级级成员参与，有有分工，有职职责 查名单5监控实施65外急诊病史：每每月抽查一次次，抽查量不不少于当月急急诊病人数的的2，有记录录查记录查病史现场抽查5急诊观察室病史史：每月抽查查一次，抽查查量不少于当当月急诊病人人数的10，其中中死亡病史不不低于20，有记记录5处方质量：每月月抽查一次，抽抽查量不少于于当

39、月急诊处处方数的5，其中麻麻醉、精神类类处方不低于于10，有记记录5申请单质量：每每月抽查一次次，每种申请请单抽查量不不少于2000张，有记录录5台账质量：每月月抽查一次，有有记录5急诊呼叫到位：每月抽查22次，有记录录5急诊首诊负责：每周抽查一一次，随机抽抽问5位病人或家家属，有记录录5“急诊绿色通道道”：每月抽查查至少2次，有记录录5ICU准入：每每月抽查2次，查看ICCU病人的病病史，有记录录5ICU消毒隔离离：每月2次，有记录录5抢救药品及设备备：每月2次，有记录录5质量目标：每月月10日以前，统统计目标的完完成情况，并并进行对照，目目标值偏差大大于10以上时时，进行原因因分析，并提提

40、出改进措施施10监控处理30每月统计汇总每每项监控结果果，列入个人人考核查记录10进行不合格原因因分析，提出出改进措施，并并追踪落实10每月有质量讲评评会议上，并并有点评分析析10总分100检查组长： 检检查员：18.医疗安全全管理制度工工作评分表 检查月份： 月 检检查日期： 年 月 日项目项目总分评估要求评估方法分值得分患者身份识别15护士在抽血、给给药或输血时时，必须严格格执行三查七七对制度，至至少同时使用用两种患者身身份识别方法法现场检查4在手术病人转运运交接中有识识别病人身份份的具体措施施4特殊病人在诊疗疗活动中使用用“腕带”并按要求做好好记录4护士在给病人使使用“腕带”标识时，实实

41、行双人降对对3用药安全27抢救药品专人、专专柜保管、定定点放置、有有基数卡、账账物相符现场检查3毒麻药品专人、专专柜加锁保管管、有基数卡卡、账物相符符、班班交接接3药品有标签，药药名、规格、生生产日期、效效期、易混药药品标识、无无过期变质伪伪劣药品3注射药、内服药药与外用药严严格分柜放置置；高浓度电电解质注射液液、肌肉松弛弛剂与细胞毒毒性药等高危危药品，必须须单独存放并并有醒目的标标志现场检查查3在开据与执行注注射剂的医嘱嘱(或处方)时要注意药药物配伍禁忌忌检查病史3发现可疑药物不不良反应及时时处置，并填填报ARD报报表并按流程程上报检查记录3执行临床药师下下病区制度3严格掌握抗生素素适应证、

42、禁禁忌证以及药药物的配伍禁禁忌检查病史3预防性抗生素的的使用符合要要求；已确定定为病毒性疾疾病或疑为病病毒性疾病的的不使用抗生生素3执行医嘱8不得使用口头或或电话通知的的医嘱检查病史4对医师下达的口口头临时医嘱嘱，护士应向向医生复述无无误后执行现场检查4项目项目总分评估要求评估方法分值得分手术安全核查14术前明确诊断、手手术适应证符符合，术式选选择合理，患患者准备充分分，与患者签签署手术和麻麻醉同意书、输输血同意书、术术前谈话检查病史3有麻醉前、手术术前、手术中中、手术后核核对，各项核核对有记录检查记录3术前有手术风险险预警评估，术术前60分钟内根根据手术需要要给予预防性性抗生素检查记录3出手

43、术室各项清清点有记录，病病人去向有记记录检查记录3执行手术医师准准入制，严格格掌握手术适适应证查准人名单2医院感染控制10严格执行手卫生生，接触两位位病人之间应应洗手或用快快速手消毒剂剂消毒现场检查2医务人员进行侵侵入性操作时时应当戴无菌菌手套，戴手手套前后应当当洗手，一次次性无菌手套套不得重复使使用现场检查2使用合格的无菌菌医疗器械检查记录2有创操作应在消消毒环境中进进行现场检查2一次性医疗卫生生用品必须按按要求分类放放置，放置符符合要求现场检查2危及值8建立急诊检测项项目和危急值值报告的“绿色通道”检查记录2出现危急值的标标本必须复查查(包括复测标标本或重新采采集标本等)，且标本应应保留备

44、查检查记录2危急值报告记录录完整检查记录2及时发送危急值值报告单，记记录运送人员员的姓名和接接受时间检查记录2防止跌倒事件6有跌倒危险因素素的评估标准准、评估记录录、预防措施施、宣教告知知，高危病人人的交接班查看制度3定期培训全体护护士对跌倒的的知识掌握和和实际防备能能力，有记录录现场提问3医疗不良事件报告4当事人填写书面面医疗不良良事件报告表表，项目齐齐全检查记录2药剂科对报告、对对可预防的不不良事件定期期进行分析2告知制度8有手术、非手术术诊治措施的的风险告知和和记录检查病史2有药物不良反应应报告制度和和记录2有化疗方案的告告知和记录2对费用昂贵的自自费治疗措施施、药物及医医疗用品等告告知

45、和记录2总分100检查组长： 检检查员：19.麻醉科安安全管理制度度工作评分表表 检查月份： 月月 检查日期期： 年年 月 日项目项目总分评估要求评估方法分值得分术前访视26访视单填写完整整查记录10告知书有病人或或家属签及麻麻醉医师签字字10自费耗材、药品品有告知签字字6麻醉操作监护记录要求38生命体征各项监监测记录完整整(ECG、BP、Sp02、PetC002)检查记录8麻醉各项操作符符合无菌要求求现场检查7麻醉期间麻醉责责任医师不得离离岗5麻醉记录单填写写符合要求查记录10病人人复苏室符符合标准2复苏期间循环平平稳，复苏单单记录填写完完整3病人离开恢复室室符合标准3交班安全16全麻病人送

46、恢复复室后交接详详细有记录查记录现场检查4非全麻、局观手手术患者由主主麻负责送回回病房4回病房交接班应应记录血压、呼呼吸、氧饱和和度等重要生生命体征参数数，并由护送送人员及接班班护士双方确确认签名4病人搬运、运送送途中注意保保暖；防止导导管滑脱4术后随访20术后访视及时有有记录检查记录10麻醉后会诊、术术后镇痛会诊诊及时有记录录10总分100检查组长： 检检查员：20.放射诊断断质量控制管管理制度工作作评分表 检检查月份： 月 检查日期： 年 月 日日项目项目总分评估要求评估方法分值得分摄片质量控制35技术组小组长每每月随机抽查查正位胸片、膝膝关节片和其其他X线摄片，普普放每位技师师每月至少抽

47、抽查50份或以上上，CT片每月抽抽查50份，MRI片每月月抽查30份自查记录20记录统计每位技技师的一级片片率、二级片片率和废片率率及排名统计记录，排名名张贴公布记录5技术组每月一次次摄片质量讲讲评活动和业业务学习摄片质量讲评和和业务学习记录5每月将技术组自自查汇总表上上报科副主任任按时上交自查汇总表5诊断质量控制55每月随机抽查当当月正位胸片片20份、静脉脉尿路造影摄摄片20份、上消消化道钡餐造造影摄片20040份、CT片20份、MRI片20份、膝关关节片20份和随访访病例记录220份自查记录20汇总上述自查情情况自查记录5每月将自查汇总总表上报分管管科副主任、院院质控办和医医务处按时上交自

48、查汇总表5每月将技术组自自查汇总表上上报科副主任任按时上交自查汇总表5每天开展疑难病病例集体读片片，每周三次次进行业务小小讲课疑难病例读片记录和业务学习记录10每月一次开展诊诊断质量讲评评活动和随访访病例读片活活动 诊断质量讲评和随访病例读片记录10质量考核10每月质量检查结结果与奖惩挂挂钩考核记录10总分100检查组长： 检检查员：21.检验科质质量控制制度度工作评分表表 检检查月份： 月 检查日期： 年 月 日日项目项目总分评估要求评估方法分值得分室内质控20规定项目必做，有有记录现场检查5有质控规则查文件5及时输入电脑分分析质控查电脑记录5有电脑和书面记记录5失控纠正30发现失控及时分分

49、析原因，有有记录查分析记录10有失控分析记录录登记10纠正失控后才可可检测日常样样本现场检查10室间质控20室间质控检测应应与普通样本本相同现场检查5在规定日期内进进行检测5多余样本妥善保保存以便复检检5保存原始资料，按按时上报结果果查资料5结果反馈处理30科主任对室间质质控反馈结果果进行审阅有有记录查记录10定期由质量管理理小组进行分分析讨论有记记录10检验组提出纠正正方案有记录录10总分100检查组长： 检检查员：22.输血科感感染控制制度度工作评分表表 检查月份份： 月 检查日日期： 年 月 日项目项目总分评估要求评估方法分值得分血制品处理40不同血制品分开开放置，并有有专用冰箱，有有控

50、温记录查控温记录查储血冰箱20破损血制品统一一处理、放置置10废物及时送检验验科进行处理理查送检记录10工作环境消毒50休息区与工作区区分开独立成成室，储血区区与配血区分开设立查区域设置20冰箱、工作台面面、净化工作作台定期消毒毒，有消毒记录查消毒记录20定期检测消毒效效果，有记录录查消毒记录10定期培训10输血科工作人员员定期参加医医院抗感染知知识培训查培训记录10总分100检查组长： 检查员：日常抽查用表（临床、医技科科室检查用表表23）23、某某县人人民医院医疗疗质量日常抽抽查用表20 年 月 日日被查科室 医务人员 检查部门 检查人员检查发现的成绩或存在问题 改进建议及奖罚意见和依据

51、改进情况 四、病历专审（一）日常检查查（每份必查查）24.住院病历历质量评定标标准（总分1100分）姓名 科科别 得分 病历评级级 住院院号项目要求标准分扣分标准得分首页及眉 栏1.首页有项必必填2.病历眉栏各各项齐全3.病历在244小时内完成成（要求注明明几时几分）61.漏填一项扣扣02分2.漏填一项扣扣02分3.超过24小小时完成扣44分，未注明明几时几分扣扣1分主诉1.简洁明了，不不超过20字字2.完整：症状状+（部位）+时间3.能产生第一一诊断4.症状不用诊诊断名词61.冗长，超过过20字扣22分2.不完整，缺缺一部分扣44分3.不能产生第第一诊断扣44分4.以诊断代主主诉扣4分（确确

52、无症状例外外）现病史1.应与主诉紧紧密结合2.有必要的鉴鉴别诊断资料料3.反映主要病病症的发展变变化过程4.简要记述入入院前的诊疗疗过程5.重点突出、层层次清楚、概概念明确6.过去史、系系统回顾，个个人史，婚姻姻、月经、生生育史，家族族史齐全。传传染病应有流流行病史101.与主诉不紧紧密结合扣33分2.没有必要的的鉴别诊断资资料扣2分3.不能反映主主要病症及其其发展变化过过程扣5分4.现病史只罗罗列过去的治治疗或检查过过程扣3分5.病史叙述混混乱、颠倒、层层次不清扣33分6.缺一项扣22分，记录过过简每项扣11分体检1.生命体征四四项齐全2.一般情况检检查齐全3.各系统检查查齐全4.有专科或重

53、重点检查101.缺一项扣005分2.缺一项扣001分3.遗漏一个系系统检查或遗遗漏一般阳性性体征扣1分分4.遗漏专科或或重点检查、遗遗漏与诊断有有关的阳性体体征扣3分病程记录1.首次病程录录按时完成（时时间记至时分分），重点记记录主要临床床症状和体征征，初步诊断断和诊断依据据，以及初步步诊疗计划2.能反映“三三级查房”的的情况，一一般病人主治治及主治以上上医师每周至少查查房一次，疑疑难、病危病病人主治及主主治以上医师师每三天至少少查房一次，查查房要有针对对性内容，有有分析意见，必必要的还要有有讨论记录。3.疑难危重病病倒有讨论记记录4.病危病人随随时记，重病病人每天记，一一般病人13天记一次次

54、，慢性病人人最长5天记记录一次；手手术病人有术术后记录，术术后连续记33天5.住院122个月有病情情阶段小结6.病程记录录要有病情变变化、疗效、检检查结果（阳阳性和重要阴阴性结果）、治治疗方案是否否调整等的分分析251.无首次病程程录扣6分，未未按时完成扣扣2分，未注注明时分扣11分，遗漏主主要临床症状状和体征，初初步诊断和诊诊断依据，以以及初步诊疗疗计划各扣22分2.不能反映“三三级查房”的的情况扣4分分3.上级医师查查房不按规定定每少一次扣扣3分4.内容无针对对性和分析意意见酌情扣11-3分5.一周诊断不不明或危重病病人治疗三天天无效果的要要有讨论记录录，无的酌情情扣2-3分分6.不按规定

55、和和要求记，缺缺记一次扣11分，手术病病人无术后记记录扣3分，术术后未连续记记3天每次扣扣1分（扣至至10分为止止）7.无病情阶段段小结扣2分分8.在有病情变变化、疗效变变化、新的检检查结果出台台、治疗方案案变更等时在在病程记录中中无相应分析析及应对措施施的每次扣11-5分诊断1.确切，依据据充分、合理理，主次排列列有序，诊断断名称规范2.应有的检验验及特殊检查查齐全101.诊断不确切切、依据不充充分或不合理理扣5分，主主次排列颠倒倒扣2分，诊诊断名称不规规范扣1分2.非技术条件件原因延误诊诊断扣5分治疗合理、正确、及及时7治疗方案不合理理、不正确、不不及时各扣55分其他应有的各项记录录齐全：

56、1轮转交、接接班记录2转科、接收收记录3会诊记录4特殊治疗（高高压氧、人工工肾、碎石等等）记录5出院录6死亡病倒讨讨论记录（一一般死亡病倒倒1周内讨论论，有病理检检查或尸检的的，2周内讨论）7特殊手术的的术前讨论记记录8术前小结（急急诊的写上级级查房）81.无交、接班班记录各扣33分2.无转科、接接收记录各扣扣3分3.无会诊记录录扣3分4.无特殊治疗疗记录扣3分分5.出院病员无无出院录扣55分6.无死亡病倒倒讨论记录扣扣5分，未按时完成成扣3分7.无术前讨论论记录扣5分分8.无术前小结结或上级查房房的扣5分其他要求1.书写整洁、语语句通顺、语语法正确，简简化字以简简化字总表为为准2.度量衡单位

57、位采用法定计计量单位3.上级医师修修改病历用红红笔4.书写各种记记录均应签全全名5.各种报告单单在专用纸上上粘贴整齐、清清洁病历按规规定顺序排列列81.字迹潦草、错错别字、涂改改、污损、出出格、跨行、补补贴5处以内内扣1分，55处以上扣33分，语句不不通每处扣11分关键字错误误（如左右相相错）每处扣扣2分2.未采用法定定计量单位，每每处扣022分3.应改病历未未修改扣5分分，不用红笔笔扣2分4.书写各种记记录未签名或或无法辨认每每处扣1分5.粘贴不整洁洁扣2分，未未用专用纸扣扣1分，漏贴贴重要报告扣扣2分发现颠颠倒一处扣005分护理及医嘱文件1.眉栏有项必必填2.按规定用笔笔，按规定要要求书写

58、或绘绘制，点线整整齐3.药物过敏试试验有记录，有有转录4.及时整理医医嘱（只允许许续一页）5.应有护理常常规、护理等等级和治疗饮饮食6.临床护理记记录单应记录录完整、及时时，并能反映映病情变化及及治疗效果，有有签名101.漏填一项扣扣02分2.不按规定用用笔扣1分，未未按规定要求求书写或绘制制扣1分，点点线不整齐每每处扣011分3.无药物过敏敏试验记录扣扣2分，未转转录每页扣00.2分4.未及时整理理医嘱，多续续一页扣05分5.无护理常规规、护理等级级和治疗饮食食各扣1分6.记录不完整整、不及时各各扣1分，不不能反映病情情变化及治疗疗效果扣2分分，无签名每每处扣055分住院病历评级标标准：90

59、分以上为甲甲级病历，88089分为乙级病病历，79分以下为丙丙级病历。 有下列情况之一一，即为丙级级病历：1 无病程记录录。2 手手术病员病历历，无手术记记录或麻醉记记录（局麻应应在手术记录录中注明）。33 死亡病人人病历无死亡亡记录。4 因病历记载载有误而导致致严重医疗差差错。各项扣分以扣完完该项标准分分为止，不实实行倒扣。四、病历专审（一）月检查PAGE PAGE 7425.出院病历历检查及反馈表科室： 检查日日期： 检查查者：病案号病历书写医师第一诊断病历缺陷建议整改措施科室意见科主任签名返还整改不返还整改，但但以后需要纠纠正26.运行病历历检查情况反反馈表科室： 检查日日期： 检查查者

60、：病案号病历书写医师第一诊断病历缺陷建议整改措施科室意见科主任签名PAGE PAGE 130五、检查标准（检查标准1） 、门诊病历历检查标准检查内容分值检查项目得分一般项目5封面项目填写齐齐全，如：姓姓名、性别、年年龄、单位或或住址。缺11项扣1.55分。就诊时间（年、月月、日、时、分分、科别）2就诊科室时间没没有写或书写写不全者扣22分。主 诉8简明扼要重点突突出，发病时时间明确。主主要症状或时时间叙述不明明确者扣8分分现病史30病史记录完全、层层次清晰、主主要问题明确确，伴随症状状与本次疾病病关系，临床床诊治效果、食食欲睡眠如何何，不全者每每项扣10分分。扣完为止止。既往史20既往史及重要