多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病

1、 多发性硬化 VS视神经脊髓炎谱系疾病 神经内科 1多发性硬化(MS)：是一种免疫介导的中枢神经系统(CNS)炎性脱髓鞘性疾病。MS病变主要累及CNS白质，表现为广泛髓鞘脱失同时伴随少突胶质细胞受损。MS病变具有时间多发(D1T)和空间多发(DIS)的特点。视神经脊髓炎（Devic 病）：是主要累及视神经和脊髓的免疫介导的脱髓鞘疾病。定义2视神经脊髓炎为多发性硬化亚型 MS与NMO的发展NMO-IgG NMO与MS视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders , NMOSDs)（将NMO纳入NMOSD诊断）种族分布免疫机制病理改变临床和影

2、像治疗及预后NMO1999年 第一个NMO诊断标准-对NMO是MS亚型提出质疑与挑战2006将NMO-IgG纳入诊断标准2007wingerchuk 提出NMOSD概念NMO和NMOSD在生物学特性及治疗上无显著差异部分NMOSD患者最终转变为NMO3MS与NMO鉴别种族分布免疫机制病理改变临床表现及影像学治疗及预后4免疫机制不同5免疫及病理不同 67NMOSD诊断标准演变 第一个NMO诊断标准（wingerchuk等 1999） 1、主要诊断条件:1)视神经炎;2)急性脊髓炎 3)没有神经系统受累的其他症状和体征 2、次要诊断条件:1)疾病发作时脑MRI正常或无MS典型病灶 2)脊髓病灶3个

3、椎体节段 3)脑脊液白细胞计数50/ml或中性粒细胞计数5/ml 3、同时满足个主要诊断条件和至少1个次要诊断条件；或2个次要诊断条件加上伴严重视力下降的双侧视神经炎或严重肢体无力的脊髓炎。8NMOSD诊断标准演变2006年：将NMO-IgG纳入诊断标准 NMO修订的诊断标准（wingerchuk等 2006）1、必要条件:1)视神经炎;2)急性脊髓炎2、支持条件:1)脊髓MRI在T2WI显示病灶范围3个椎体节段 2)脑部MRI病变不符合MS诊断标准； 3)血清NMO-IgG阳性诊断NMO：全部必要条件+2条支持条件9NMOSD诊断标准演变2007年：提出NMOSD概念 wingerchuk等

4、提出NMOSD受累部位局限的类型：如长节段横断性脊髓炎（LETM）、复发性孤立性视神经炎（RION）和双侧视神经炎（BON）在器官特异性或非器官特异性自身免疫疾病背景下发生的NMO伴有症状性或无症状性脑内病灶的不典型病例亚洲国家的视神经脊髓型多发性硬化（OSMS）102015版NMOSD诊断标准它是一组主要由体液免疫参与的抗原抗体介导的CNS炎性脱髓鞘疾病谱。分为AQP4-IgG阳性组和AQP4-IgG阴性组112015版NMOSD诊断标准122015版NMOSD诊断标准132015版NMOSD诊断标准 核心临床特征 1. 视神经炎 2. 急性脊髓炎 3. 极后区综合征：其他原因不能解释的呃逆

5、、恶心和呕吐 （极后区（Area Postrema)，又称最后区，位于第四脑室两侧、闩的上方，在迷走神经三角和第四脑室边缘之间呈一窄带，含成星形细胞样细胞、小动脉、窦状隙，可能还有无极和单极神经元） 4. 急性脑干综合征 5. 发作性睡病或其他急性间脑综合征，且伴NMOSD典型间脑病灶 6. 症状性大脑综合征伴NMOSD典型脑部病变142015版NMOSD诊断标准MRI的要求（AQP4-IgG阴性或没条件测时的必备条件） 1. 急性视神经炎：a. 脑MRI正常或仅有非特异性病变或b. T2或T1增强可见到视神经病变长度超过1/2视神经全长，或者累及视交叉 2. 急性脊髓炎：3个椎体节段的长度或

6、，有脊髓炎病史的患者相应脊髓萎缩3个连续椎体节段 3. 急性极后区综合征：背侧延髓/极后区病损 4. 急性脑干综合征，有室管膜附近的脑干病灶15MS诊断标准Ann Nerol 2001;50:121-127.Ann Nerol 2005;58:840-846.Ann Nerol 2010;69:292-302.162005VS 2010增加诊断的敏感性（(60% VS 72%)）不降低诊断的特异性(87% VS 88%)简化关于DIS和DIT的MRI证据172010年DIS的MRI标准下列4个部位中至少2个部位出现 1个病灶脑室旁的近皮质的幕下的脊髓的增强病灶不是必须的对有脑干或脊髓综合征的患

7、者其责任病灶应被排除，不予计算182010年DIT的MRI标准任何时候MRI同时出现无症状性的增强和非增强病灶与基线MRI相比，有新的T2病灶或增强病灶19MS与NMODS的MRI比较视神经脊髓颅内病变20视神经由于视神经内富含血管，而血管周围遍布表达AQP4的星形胶质细胞，因此，视神经无疑是AQP4免疫相关的NMOSD最常累及的部位。21NMOSD-视神经：单侧ON；：急性期视神经强化；：双侧ON，病变节段1/2；：病变累及视交叉a. 脑MRI正常或仅有非特异性病变或b. T2或T1增强可见到视神经病变长度超过1/2视神经全长，或者累及视交叉22视神经NMOSD:双侧视神经受累、肿胀更明显、

8、损伤距离更长；更易累及视束及视交叉MS多仅累及单侧，多无肿胀，多为单侧局灶损伤；23NMODS-脊髓：显示脊髓长节段损害；：为图病灶轴位图，呈中央型损害；：显示脊髓呈长节段横贯性损害，急性期脊髓肿胀；：急性期病变明显强化；：慢性恢复期脊髓变细；：为图病灶的轴位图；：慢性恢复期病变间断不连续状3个椎体节段的长度或，有脊髓炎病史的患者相应脊髓萎缩3个连续椎体节段24MS-脊髓SE PDW-image of the spinal cord in a patient with MSMS: short segment focal wedge-shaped involvement of the poste

9、rior column of the spinal cord with typical periventricular WM-lesions.a. T2矢状位病灶小于三个椎体节段长度b. T2轴位病灶主要（70%）位于脊髓周边25MS-脊髓26颅内病变 MS 的典型部位 胼胝体 U形纤维 颞叶 脑干 小脑 脊髓NMOSD颅内典型病变：皮层下病变胼胝体病变皮质脊髓束病变室管膜周围病变27MS VS NMOSDNMOSD：丘脑、下丘脑、第三脑室周围病灶NMOSD：脑干被盖部、第四脑室周围分布病灶28MS VS NMOSDThe image is an axialT2 weighted image

10、of the brainstem of an MS-patient, showing typical peripherally located white matter lesions, often in or near the trigeminal tract, or bordering the 4th ventricle.Periventricular lesions in NMO around fourth and third ventricle.29MSVSNMOSDNMOSD：Periventricular lesions in NMO around third and latera

11、l ventricles.MS: 颞叶：红箭头 邻近皮质（U行纤维）：绿箭头 胼胝体：蓝箭头 室周：黄箭头30MSVSNMOSDTypical findings for MS as seen in this case are:Multiple lesions adjacent to the ventricles (red arrow).Ovoid lesions （ Dawson fingers）perpendicular to the ventricles (yellow arrow).Multiple lesions in brainstem and cerebellum.NMOSD：大脑

12、半球病灶体积较大且融合，弥漫云雾状31MSVSNMOSDNMOSD：胼胝体较弥漫病灶MS：The MRI of the brain shows periventricular lesions and a lesion in the corpus callosum.32MSLEFT: Typical Dawson finger with enhancement on T1WI. RIGHT: Multiple lesions and edema around enhancing lesion on T2WI.Typical findings for MS as seen in this case

13、 are:Ovoid lesions perpendicular to the ventricles (Dawson fingers).Enhancing lesion.Multiple lesions adjacent to the ventricles.33MSa specimen showing the perivenular inflammation in MS.MS starts as inflammation around these veins.In the first four weeks of the inflammation there is enhancement wit

14、h gadolinium due to local interruption of the blood brain barrier.Lymphocytic infiltration is seen surrounding a small vein. These lymphocytes attack the myeline34NMOSD-最后区：延髓病变；：急性期延髓病变强化；：最后区线状病变；：最后区片状病变，与颈髓病变相连35NMOSD病变沿锥体束走行，累及大脑脚36NMOSD脊髓及颅内病变特点3738MS的脊髓及颅内病变特点 1. 脑:病灶垂直侧脑室表面 病灶在颞叶下部近侧脑室前角处 近皮层，累及皮层下U状纤维 皮层病灶2. 脊髓 a. T2矢状位病灶小于三个椎体节段长度 b. T2轴位病灶主要（70%）位于脊髓周边（说那么绕其实就是白质传导束们） c. 病灶在T2弥散而模糊，像原发进展多发性硬化或多发性硬化多次发作病灶融合而来39治疗NMOSD MS一线治疗：激素治疗原则：大剂量冲击，缓慢阶梯减量，小剂量长期维持血浆置换：部分重症患者尤其是ON或老年患者对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差，建议置换5-7次，每次用血浆1-2L丙球：对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差的患者。免