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文档简介

1、受理号：山西省医医疗器械械经营企企业许可可证申 请 表申请单位位： （章）法定代表表人（负负责人）：申请日期期： 年年 月 日 山西省食食品药品品监督管管理局制制发填 表 说 明1、首次次申请医疗器器械经营营企业许许可证的，应应按要求求填报本本表。2、本表表应使用用钢笔填填写，填填写内容容应真实实、准确确、完整整，不得得涂改。3、新开开办企业业，申请请单位填填写拟成成立企业业名称，加盖拟拟任法定定代表人人（负责责人）名名章或企企业印章章。4、已取取得营营业执照照，申申请医医疗器械械经营企企业许可可证的的企业，填表时时只填写写与经营营医疗器器械相关关的内容容。5、住所所为法人人企业地地址；注注册

2、地址址为经营营场所地地址。 企 业 基 本本 情 况企业名称称住 所邮编电 话传真E-maail法定代表表人姓名职务学历身份证号号职称负 责 人姓名职务学历身份证号号职称质量管理理负 责 人姓名职务身份证号学历专业职称联系人联系电话话职工总数数质管人员员数技术人员员数注册地址址地 址面 积积仓 库地 址面 积积拟 经经 营营 产产 品品 范范 围围管理类别别类 代 号类代号名名称简称称备 注III类类III类类III类类III类类III类类III类类III类类III类类III类类III类类II类II类II类II类68222-168644-168666-168466-168466-268466-

3、368633-268777-26812268666-768655-468644-268255-168544人工晶体体类可吸收收医用膜膜一次性性性使用输输血器 带针骨水泥柄柄钴鉻钼合合金人工工髋关节节生物膜种植体系系统导丝宫颈炎治治疗托一次性使使用灭菌菌橡胶外外科手套套一次性使使用灭菌菌橡胶外外科手套套硅凝胶敷敷料彭氏多功功能手术术解剖器器输液泵国食药监监械（进进）字220088第322221163号号国食药监监械（准准）字220088第366404459号号国食药监监械（准准）字220077第366603329号号国食药监监械（准准）字220088第344602283号号国食药监监械（准准）字

4、220077第344604489号号国食药监监械（准准）字220099字344606602号号国食药监监械（进进）字220088第36607667号国药食监监械（进进）字220088第377736650号号国药食监监械（准准）字220088第311204492号号冀食药监监械（准准）字220077第266600028号号京食药监监械（准准）字220099第266500031号号沪食药监监械（准准）字220088第266407744号号浙食药监监械（准准）字220055第222505570号号京药监械械（准）字20009第第254404990号企 业 管 理理 人 员 情情 况 表序号姓 名职 务学 历所学专业业技术职称称备 注仓 储储 设设 施施 设设 备备 表表序号名

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