肩锁关节脱位和锁骨远端骨折两种固定方法的比较

1、肩锁关节脱位和锁骨远端骨折两种固定方法的比拟【摘要】目的比拟采用插入式锁骨钩钢板与克氏针加张力带钢丝内固定治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的临床疗效。方法回忆分析我院19972022年采用克氏针加张力带钢丝固定治疗的91例肩锁关节脱位和锁骨远端骨折及20022022年采用插入式锁骨钩钢板固定治疗的57例肩锁关节脱位和锁骨远端骨折。复位骨折或脱位后，前者用12枚直径为2.0或2.5克氏针由外向内经肩峰穿入锁骨外1/3附近上方出针，加用张力带钢丝加强固定；后者先将锁骨钩钢板的钩部插入肩峰下，然后将钢板体部用螺钉固定于锁骨上。结果前者91例患者中80例获得1218个月随访，74例患者正常愈合，6例患者

2、出现克氏针松动退出，导致固定失败二次手术。后者57例患者中51例获得1220个月随访，51例患者全部正常愈合，无一例固定失败。结论采用插入式锁骨钩钢板固定治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折操作简单、固定可靠、成功率高，符合生物力学要求，术后功能康复快，明显优于克氏针加张力带钢丝固定。【关键词】锁骨；肩锁关节；骨折；脱位；锁骨钩钢板；克氏针张力带Abstrat：bjetiveTevaluatethelinialeffetsfKirshnersireandlaviularhkplatesintreatentfdislatinfarilaviularjintandfraturefdistallavile

3、.ethdsAretrspetiveanalysisf91asesitharilaviulardislatinandfraturefdistallavilebyusingKirshnersirefr1997t2022and57asesitharilaviulardislatinandfraturefdistallavilebyusinglaviularhkplatesfr2002t2022.Results80asesbyusingKirshnersireereflledupfr1218nths，Kirshnersiref74asesereeffetive，Theinternalfixatinf

4、6asesereutfservie.51asesbyusinglaviularhkplatesereflledupfr1220nths，Theyallhealed，Nneaseasutfrkbyusinglaviularhkplate.nlusinThetreatentfarilaviularjintdislatinandfraturefdistallavileithinsertinlaviularhkplateisbetterthanKirshnersire，hihdisplaysadvantagesfrigidfixatin，highahieveentratiandearlyfuntina

5、lexerise.Itisrthyfreending.Keyrds：lavile；arilaviularjint；fratures；dislatin；laviularhkplates；kirshnersire2002年对以前肩锁关节脱位和锁骨远端骨折我们几乎都是采用克氏针加张力带钢丝内固定治疗，术后常有克氏针松动、退出导致固定失败，需再次行手术内固定。自2002年起，我们对绝大部分患者改为插入式锁骨钩钢板固定，无一例固定失败者，效果令人满意，现报道如下。1临床资料1.1一般资料19972022年采用克氏针加张力带钢丝固定治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折共91例，其中肩锁关节脱位54例，参照Tss

6、y分类法1，型11例，型43例；锁骨远端骨折37例，全部为Neer分型2型。男性68例，女性23例；年龄2263岁，平均35岁。均为闭合性新颖骨折或脱位。受伤至手术时间为215d，平均5d。20022022年采用插入式锁骨钩钢板固定治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折共计57例，其中肩锁关节脱位32例，参照Tssy分类法，型7例，型25例；锁骨远端骨折25例，全部为Neer分型型。男性43例，女性14例；年龄2169岁，平均38岁。52例为闭合性新颖骨折或脱位，受伤至手术时间313d，平均4d。5例为陈旧性锁骨远端骨折，其中2例为前者固定失败病例二次手术。1.2治疗方法两组病例均采用臂丛加颈丛神经阻

7、滞麻醉。患侧肩下垫沙袋，常规消毒、铺巾，以锁骨远端为中心顺锁骨长轴方向作一68长弧形切口显露骨折或脱位，复位骨折或脱位。前者用12枚直径为2.0或2.5克氏针由外向内经肩峰穿入锁骨外1/3附近上方出针，加用张力带钢丝加强固定；后者先将插入式锁骨钩钢板的钩部于肩锁关节前方插入肩峰下，然后将钢板体部用螺钉固定于锁骨上。检查固定可靠，肩关节被动活动良好，分层缝合切口，术毕。1.3术后处理术后常规使用抗生素预防感染37d，并予以对症治疗，术后1214d拆线。前者部分患者术后早期加用肩肘固定带固定46周后进展肩关节功能康复训练，后者术后3d疼痛减轻后即可进展肩关节功能康复训练。转贴于论文联盟.ll.2结

8、果克氏针固定组91例患者中80例获得1218个月随访，术后8周恢复日常生活才能和部分工作才能，74例患者骨折或脱位正常愈合，结实愈合时间1016个月，平均12个月；6例患者出现克氏针松动退出导致固定失败二次手术，固定失败率7.5(6/80)。锁骨钩板固定组57例患者中51例获得1220个月随访，术后4周恢复日常生活才能和部分工作才能，51例患者全部正常愈合，结实愈合时间1116个月，平均13个月；无一例固定失败，但有3例患者出现肩部疼痛、肩关节外展部分受限，钢板取出后肩部疼痛消失。后者固定失败率明显低于前者(P0.05)，两者在愈合时间上无明显差异(P0.05)。参照ASES评分标准3，肩关节

9、评分：前者术后3个月、6个月、1年平均分分别为45分、70分、90分；后者术后3个月、6个月、1年平均分分别为63分、75分、93分。术后3个月两者评分具有明显差异(P0.05)；术后6个月和1年两者评分无明显差异(P0.05)。典型病例图片见图12。3讨论3.1肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的分型与治疗Tssy分类法1是肩锁关节脱位常用的分类法，它将肩锁关节脱位分为三型：型X线片表现为锁骨轻度移位，提示肩锁韧带撕裂或部分断裂；型X线片表现为锁骨外端直径一半上翘突起超过肩峰，提示肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤；型X线片表现为锁骨外端完全移位，喙突与锁骨之间的间隔 明显增大，提示肩锁韧带和喙锁韧带完全

10、断裂。Neer分型2为锁骨外侧端骨折常用的分类法，它将锁骨外侧端骨折分为二型：型为稳定性骨折，该骨折的近断端与喙锁韧带的联结未受损，骨折无移位，其中包括肩锁关节面的骨折；型为不稳定性骨折，该骨折的近断端与喙锁韧带的联结遭到破坏，骨折明显移位。锁骨远端骨折是指锁骨远端至喙锁韧带附着点之间的骨折，其移位形式与肩锁关节脱位极为相似，故治疗方法亦相似。由于肩锁关节脱位Tssy型和大多数型与锁骨外侧端骨折Neer型无手术指征，临床上多采用保守治疗。肩锁关节脱位少部分Tssy型和所有型以及锁骨外侧端骨折Neer型具备手术指征，在锁骨钩钢板问世之前临床上较常用的手术方式有克氏针、克氏针加张力带钢丝、钢丝环扎

11、、螺丝钉固定、普通钢板固定等，术后发生内固定松动、脱出、断裂导致骨折或脱位再次移位者屡见不鲜，且不少患者因内固定不结实，辅助外固定时间长，导致肩关节功能障碍。3.2克氏针加张力带钢丝内固定的局限性当外力导致肩锁关节稳定构造破坏后，肩峰和锁骨远端因受上肢重力作用向下移位，而内侧段锁骨由于受到胸锁乳突饥颈阔肌和斜方肌的共同牵拉力向上移位。采用单纯克氏针固定时，由于脱位的肩锁关节或锁骨远端骨折断端间在垂直方向存在拉应力，在程度方向存在剪切力，时常导致克氏针松动而旋转、脱出，使得内固定失败。同时由于肩峰骨质太薄，不易穿针，假如穿针偏移中心过多，导致一侧骨质太薄而容易发生劈裂。此外，克氏针贯穿肩锁关节固

12、定，可对关节面造成一定程度的破坏，改变了该关节微动的生物力学特性，是引发该关节骨关节炎的主要原因4。假如在克氏针固定的根底上加用张力带钢丝，因张力带钢丝的拉力沿克氏针轴向分布，在肩锁关节间或骨折断端间产生压力，可将程度方向的剪切力改变为压应力，但仍无法改变垂直方向的拉应力，只能在一定程度上增加固定的结实性，对维持肩关节的稳定性效果仍欠佳。术后48周常常需要加用辅助外固定来增加稳定性5，肩关节活动受限，不能在术后早期进展较大范围的康复训练，导致肩关节周围肌肉萎缩，功能恢复时间较长。3.3插入式锁骨钩钢板固定的优势由于插入式锁骨钩钢板是按照肩锁关节部位解剖特点来设计的，其体部与锁骨外侧解剖形态相符

13、合，钩部可直接插入肩峰下方，具有使用方便、操作简单、固定可靠等优点。其固定是利用杠杆原理，即钢板钩部插入肩峰下方成为力的作用点，体部用螺钉固定于锁骨上，维持锁骨外侧部复位固定，在锁骨远端或骨折两端产生持续稳定的压力，为骨折、断裂的韧带和破坏了的肩锁关节周围软组织愈合提供稳定无张力的良好条件，进步了愈合质量。且由于钩部游离未用螺丝钉固定，允许肩锁关节有一定的微动，符合该部位的生物力学原理，同时固定结实，无需辅助外固定，允许早期进展较大范围活动的功能锻炼，防止了长时间辅助外固定造成关节废用和僵硬，功能恢复快，康复时间明显缩短。3.4两种治疗方法的优劣比拟克氏针加张力带钢丝固定费用廉价是其最大的优点，但也存在太多的缺乏：a)肩峰骨质太薄，不易穿针；b)固定欠结实，部分患者术后早期需要配合辅助外固定，肩关节活动受限，功能恢复时间较长；)容易出现松动而旋转、退出，导致固定失败；d)针尾可引起部分刺痛，甚至刺破皮肤，引发感染；e)贯穿肩锁关节固定易引发骨关节炎。插入式锁骨钩钢板固定克制了克氏针加张力带钢丝固定的缺乏，有如下优越之处：a)使用方便、操作简单，成功率明显高于前者；b)固定可靠，术后无需辅助外固定，可早期进展较大范围活动的功能锻炼，功能恢复快，康复时间明显缩短；)符合部分解剖形态特点；d)符合肩锁