医院质量手册

1、 赣榆帮扶医院质量手册 赣榆帮扶医院医疗质量与安全全管理持续改改进方案发布令各科室： 为切实加强医院院自身建设和和管理，持续改进医医疗质量，保证医疗安安全，提高整体服服务水平与服服务能力，根据二级级综合医院评评审标准（2012年年版）基本要求求，对本院22012年医医院管理规定定（试行），“医疗质量安安全与管理持持续改进”部分进行修修订形成本实实施方案，现予印发执执行。 院长：成建华 年 月 日 赣榆帮扶医院医疗质量管理组组织 医疗质量管理组组织结构图职责： 医院医疗质量管管理委员会 院长为医疗质量量管理第一责责任人，负责制定医医疗质量与医医疗安全管理理和持续改进进方案，定期专题研研究医疗质量

2、量和医疗安全全工作，科主任全面面负责科室医医疗质量管理理工作，执行医疗质质量与医疗安安全管理和持持续改进相关关任务。 医务科、护理部部、门诊部、院院感办等为医医院质量管理理职能部门其职责分述如下下： 医疗质量管理委委员会职责 （1）教教育各级医务务人员树立全全心全意为患患者服务的思思想，改进医疗作作风，改善服务态态度，增强质量意意识。保证医医疗安全，严防差错事事故。 （2）审校医院院内医疗、护护理方面的规规章制度，并制定各项项质量评审要要求和奖惩制制度。 （3）掌握各科科室诊断、治治疗、护理等等医疗质量情情况，及时制定措措施，不断提高医医疗护理质量量。 （4）对重大医医疗、护理质质量问题进行行

3、鉴定，对医疗护理理质量中存在在的问题，提出整改要要求。 （5）定期向全全院通报重大大医疗、护理理质量情况和和处理决定。 （6）对院内有有关医疗管理理的体制变动动，质量标准的的修订进行讨讨论，提出建议，提交院长办办公会审议。 2、医务科等职职能部门职责责 （1）医务科等等质量控制部部门接受主管管业务院长和和医疗质量管管理委员会的的领导，对医院全程程医疗质量进进行监控。 （2）定期组织织会议收集科科室主任和质质控小组反映映的医疗质量量问题，协调各科室室质量控制过过程中存在的的问题和矛盾盾。 （3）抽查各科科室住院环节节质量，提出干预措措施并向主管管业务院长或或医院医疗质质量管理委员员会汇报。 （4

4、）收集门诊诊和病案质控控组反馈的各各科室终未医医疗质量统计计结果，分析、确认认后，通报相应科科室人员并提提出整改意见见。 （5）每季度向向医院提出全全程医疗质量量量化考核结结果，以便与绩效效挂钩。 （二）科室医疗疗质量控制小小组职责 科室是医疗质量量管理体系的的重要组成部部分，科主任是科科室医疗质量量的第一责任任者。科室质控小组职职责如下： 各科室医疗质量量控制小组由由科主任或副副主任、护士士长和其他中中级以上职称称相关人员33-5人组成成。 （2）结合本专专业特点及发发展趋势，制定及修订订本科室疾病病诊疗常规、药药物使用规范范并组织实施施，责任落实到到个人，与绩效工资资挂钩。 （3）定期组织

5、织各级人员学学习医疗、护护理常规，强化质量意意识。 （4）参加医疗疗质控会议，反映问题。收收集与本科室室有关的问题题，提出整改措措施。 （三）医务人员员自我管理 在医疗活动过程程中，医务人员的的个人行为具具有较大的独独立性，其个人素质质、医疗技术术水平对医疗疗质量影响较较大，是质量不稳稳定的主要因因素，是质量控制制的基本点。在在质控过程中中，特别要强调调首诊负责制制、三级医师师查房制度、会会诊制度和疑疑难病例讨论论等核心制度度，确保医疗质质量控制的正正确实施。对对各级医务人人员的要求分分述如下： 门诊医师 （1）严格执行行首诊医师负负责制。 （2）询问病史史详细、物理理检查认真，要有初步诊诊断

6、。 （3）门诊病历历书写完整、规规范、准确。 （4）合理检查查，申请单书写写规范。 （5）具体用药药在病历中记记载。 （6）药物用法法、用量、疗疗程和配伍合合理。 （7）处方书写写合格。 （8）第二次就就诊诊断未明明确者，接诊医师应应：a. 建议专科科就诊b.请上级医师师诊视c. 收住院。 第三次就诊诊断断仍未明确者者，接诊医师应应：a. 收住院b. 患者拒绝绝住院需履行行签字手续。 按专科收治病人人。 （11）按病情情需要，注明特殊入入院方式，车送或陪护护。 2、病房住院医医师 （1）病人入院院30分钟内内进行检查并并作出初步处处理。 （2）急、危、重重病人应即刻刻处理并向上上级医师报告告。

7、 （3）按规定时时间完成病历历书写，普通病人224小时、危危重病人6小小时内完成，首次病程记记录当班，8小时内，完成（急诊手术病病人术前完成成）。 （4）病历书写写完整、规范范，不得缺项。 （5）24小时时内完成血、尿尿、便化验，并根据病情情尽快完成肝肝、肾功能、血血电解、胸片片和其它所需需的专科检查查。 按专科诊疗常规规制定初步诊诊疗方案。 （7）对所管病病人，每天至少上上、下午各巡巡诊一次。 （8）按规定时时间及要求完完成病程记录录，会诊、术前前讨论、术前前小结、转出出和转入、特特殊治疗、病病人家属谈话话和签字、出出院小结和死死亡讨论等一一切医疗活动动均应有详细细的记录。 （9）对所管病病

8、人的病情变变化应及时向向上级医师汇汇报。 （10）诊疗过过程应遵守消消毒隔离规定定，严格无菌操操作，防止医院感感染病例发生生。若有医院院感染病例，及时填表报报告。 （11）病人出出院时须经上上级医师批准准，应注明出院院医嘱并交代代注意事项。 3、病房主治医医师 （1）及时对下下级医师开出出的医嘱进行行审核，对下级医师师的操作进行行必要的指导导。 （2）新入院的的普通病人要要在24小时时内进行首次次查房。除对对病史和查体体的补充外，查房内容要要求有：诊断及诊断断依据必要的鉴别别诊断治疗原则诊治中的注注意事项。 新入院的急、危危、重病人随随时检查、处处理，并向上级医医师汇报病情情。 （4）及时检查

9、、修修改下级医师师书写的病历历，把好出院病病历质量关，并在病历首首页签名。 （5）入院3天天未能确诊或或有跨专业病病种的病例时时应及时举行行科内或科间间会诊。 （6）待诊病人人在入院1周周内仍诊断不不明时，向主任请示示病例讨论或或院内会诊。 （7）按科室规规定正确分级级使用抗生素素和专科用药药。 （8）手术前亲亲自检查病人人，做好术前准准备，包括术前手手术部位标识识，按手术分级级管理标准拟拟订严密的手手术方案并实实施。术后即即刻完成术后后记录，24小时完完成手术记录录。 （9）术后严密密观察患者病病情变化，并做好术后后工作。 （10）负责治治愈患者出院院的审批手续续，并向上级医医师汇报。 4、

10、病房主任（副主任）医师 （1）组织或参参与制定本科科质量管理方方案、各项规规章制度、诊诊疗和操作常常规。 （2）指导下级医医师做好医疗疗工作，督促检查下下级医师执行行各项制度和和诊疗常规。 （3）对新入院院的普通病人人要求72小小时内进行首首次查房，危重病人至至少每日查房房1次，病人病情变变化应随时查查房，每周组织全全科查房12次。 （4）查房内容容除对病史和和查体的补充充外，普通病人应应有：诊断及其诊诊断依据鉴别诊断治疗原则有关方面的的新进展。未确诊病人应有有：鉴别诊断明确的诊断断思路和方法法拟定相应的的治疗措施。危重病人应有：当前的主要要问题解决主要问问题的方法。 疑难病例及入院院1周未确

11、诊诊病例，组织科内讨讨论或院内会会诊，必要时向医医务科申请院院外会诊。 （6）指导和监监督下级医师师正确分级使使用抗生素和和专科用药。 （7）组织术前前和重要治疗疗前病例讨论论，指导下级医医师做好术中中、术后医疗疗工作。重大大手术和重要要治疗要亲自自参加。 （8）审批未愈愈患者出院，并指导病人人出院后的继继续治疗。 （9）审签主治治医师审查的的转科、出院院病历。 5、科主任 1. 在院长领领导下，负责本科的的医疗、教学学、科研、预预防及行政管管理工作。科科主任是本科科诊疗质量与与病人安全管管理和持续改改进第一责任任人，应对院长负负责。 2. 定期讨论论本科在贯彻彻医院，医疗方面，的质量方针针和

12、落实质量量目标、执行行质量指标过过程中存在的的问题，提出改进意意见与措施，并有反馈记记录文件。 3. 根据医院院的功能任务务，制定本科工工作计划，组织实施，经常督促检检查，按期总结汇汇报。 4. 领导本科科人员，完成门诊、急急诊、住院患患者的诊治工工作和院内外外会诊工作。应应用“临床诊疗规规范常规”指导诊疗疗活动，有条件的可可用“临床路径”来规范诊疗疗行为 5. 定时查房房，共同研究解解决重危疑难难病例诊断治治疗上的问题题。参加门诊诊、会诊、出出诊，决定科内病病员的转科转转院和组织临临床病例讨论论。 6. 组织全科科人员学习、运运用国内外医医学先进经验验，开展新技术术、新疗法，进行科研工工作，

13、及时总结经经验。 7. 保证医院院的各项规章章制度和技术术操作常规在在本科贯彻、执执行。可制定定具有本科特特点、符合本本学科发展规规律的规章制制度，经院长批准准后执行。严严防并及时处处理医疗差错错。 8. 按手术，有创操作，分级管理原原则，决定各级医医师手术权限限，并督促实施施。 9. 确定医师师轮换、值班班、会诊、出出诊。组织领领导有关本科科对挂钩医疗疗机构的技术术指导工作、帮帮助基层医务务人员提高医医疗技术水平平。 10. 领导组组织本科人员员的“三基训练”和定期开展展人员技术能能力评价，提出升、调调、奖、惩意意见。妥善安安排进修、实实习人员的培培训工作。组组织并担任临临床教学。 11.

14、参加或或组织院内外外各类突发事事件的应急救救治工作，并接受和完完成院长指令令性任务。 支持文件岗位位说明书 医疗质量与安全全管理持续改改进方案 为切实加强医医院自身建设设和管理，持续改进医医疗质量，保证医疗安安全，改善医疗服服务，更好地履行行社会职责和和义务，提高整体服服务水平与服服务能力，满足人民群群众多层次的的医疗服务需需求，根据二级级综合医院评评审标准（2012年年版）基本要求求，对本院22012年医医院管理规定定（试行），“医疗质量安安全与管理持持续改进”部分进行修修订形成本方方案，请认真学习习并执行。各各科室按照本本方案基本标标准制定出适适于本专业特特点的质量与与安全管理制制度。 依

15、据： 卫生部二级综综合医院评审审标准（2012年年版） 2、上级医政管管理部门管理理文件要求 适用范围：全全院各临床、医医技、职能科科室 总 则 一、长长效机制 （一）不断完善医医疗质量管理理和持续改进进方案，并组织实施施。 （二）建立与执执行医疗质量量管理制度、操操作规范、诊诊疗指南。 （三）坚持“严严格要求、严严密组织、严严谨态度”，强化“基础理论、基基本知识、基基本技能”培训与考核核，每二年一次次组织卫生技技术人员考核核。 （四）建立医疗疗风险防范确确保患者安全全的机制，按规定报告告医疗安全，不良，事件与隐患患缺陷，不瞒报、缓缓报和漏报。 （五）各职能部部门、临床与与医技科室的的质量管理

16、人人员能够应用用全面质量管管理的原理，通过适宜质质量管理改进进的方法及质质量管理技术术工具开展持持续质量改进进活动，并做好质量量改进效果评评价。 （六）定期进行行全员医疗质质量和安全教教育，牢固树立医医疗质量和安安全意识，提高全员医医疗质量管理理与改进的参参与能力。 （七）逐步建建立医疗质量量控制、安全全管理信息数数据库，为制订质量量管理持续改改进的目标与与评价改进的的效果提供依依据。 医疗技术管理 （一）医院提供供与功能和任任务相适应的的医疗技术服服务，符合法律、法法规、部门规规章和行业规规范的要求，符合医院诊诊疗科目范围围，符合医学伦伦理原则，技术应用安安全、有效。 （二）医疗技术术管理符

17、合医医疗技术临床床应用管理办办法规定，不应用未经经批准或已经经废止和淘汰汰的技术。建建立医疗技术术目录，并根据医院院开展医疗技技术状况实行行动态管理、分分级分类管理理、监督评价价和档案管理理制度，临床应用新新技术应按规规定报批。 （三）建立健全全医疗技术风风险预警机制制和医疗技术术损害处臵预预案，并组织实施施。对新开展展医疗技术的的安全、质量量、疗效、经经济性等情况况进行全程追追踪管理和评评价，及时发现并并降低医疗技技术风险。 （四）各科室、各各部门开展科科研项目符合合法律、法规规和医学伦理理原则，按规定审批批。在科研过过程中实行全全程质量管理理，充分尊重患患者的知情权权和选择权，签署知情同同

18、意书，保护患者安安全。 （五）对实施手手术、介入、麻麻醉等高风险险技术操作的的卫生技术人人员实行“分级管理”和“准入制”定期进行行技术能力评评价与“再授权”机制。 第二章 医疗疗质量管理与与持续改进一、临床路径、单单病种质量管管理与持续改改进 （一）按照外外科10个病病种县医院版版临床路径要要求开展临床床路径、单病病种质量管理理，作为推动医医疗质量持续续改进的重点点项目，规范临床诊诊疗行为的重重要内容之一一，有开展工作作所必要的组组织体系与明明确的职责，建立部门协协调工作机制制。 （二）根据本院院医疗资源世世纪情况，以基本诊疗疗技术为重点点，参照卫生部部发布的临床床路径管理文文件，遵照循证医医

19、学原则，制定医院执执行文件，实施教育培培训。 （三）在医院信信息系统中建建立实时监测测平台，监控临床路路径应用与变变异情况。 （四）建立临床床路径统计工工作制度，定期对进入入临床路径患患者进行平均均住院日、住住院费用、药药品费用、出出院30天内内出住院率、非非预期再手术术率、并发症症与合并症、死死亡率等质量量与安全指标标进行统计分分析。 （五）医院定期期进行临床路路径管理相关关的医务人员员和患者满意意度调查。总总结分析影响响病种实施临临床路径的的的因素，不断完善和和改进路径标标准。 （六）制定相关关的制度与程程序保障卫生生部文件规定定上报的单病病种质量指标标信息做到正确、可可靠、及时。 二、住

20、院诊疗管管理与持续改改进 （一）由有法定定资质的医师师和护士按照照制度、程序序与病情评估估结果为患者者提供规范的的同质化服务务。 （二）应用疾病病诊疗规范和和药物临床应应用指南，规范临床检检查、诊断、治治疗和使用药药物及植（介）入类医疗器器械的行为。 （三）由上级医医师负责评价价与核准住院院诊疗，检查、药物物治疗、手术术/介入治疗疗等，计划/方案案的适宜性，并记入病历历。 （四）规范院内内会诊管理，明确院内会会诊职责，提高会诊质质量和效率。 （五）为出院患患者提供较详详细的出院医医嘱和康复指指导意见。 （六）科主任、护护士长与具备备资质的人员员组成科室质质量与安全管管理小组，用质量与安安全管理

21、核心心制度、岗位位职责、诊疗疗指南与质量量安全指标，对住院时间间超过30天天的患者，进行管理评评价，优化医疗服服务流程。 （七）对开展新新生儿住院诊诊疗活动的医医院，应当按照新新生儿病室建建设与管理指指南（试行）的要求，建立符合规规范的新生儿儿病室。 （八）应按市市、县级医院院常见肿瘤规规范化诊疗指指南（试行）要求，规范肿瘤诊诊疗活动。 三、手术治疗管管理与持续改改进 （一）实行手术术医师资格准准入制和手术术分级授权管管理制度，有定期手术术医师资格和和能力评价与与再授权的机机制。 （二）实行患者者病情评估与与术前讨论制制度，遵循诊疗规规范制订诊疗疗和手术方案案，依据患者病病情变化和再再评估结果

22、调调整诊疗方案案，均应记录在在病历中。 （三）患者手术术前的知情同同意包括术前前诊断、手术术目的和风险险、高值耗材材的使用与选选择，以及其他可可选择的诊疗疗方法等。 （四）医院建立立重大手术报报告审批制度度，有急诊手术术管理措施，保障急诊手手术及时与安安全。 （五）按照外外科手术部位位感染预防和和控制技术指指南（试行）要求指导导并规范外科科手术部位感感染的预防与与控制工作，手术预防性性抗菌药物应应用的选择与与使用时机符符合规范。 （六）手术的全全过程情况和和术后注意事事项及时、准准确地记录在在病历中，手术切除组组织必须做病病理学检查，明确术后诊诊断。 （七）做好患者者手术后治疗疗、观察与护护理

23、工作，并记录在相相应的医疗文文书中。 （八）科主任、护护士长与具备备资质的人员员组成质量与与安全管理小小组，有适用质量量与安全管理理核心制度、岗岗位职责、操操作规范与质质量安全指标标，加强围手术术期管理，保障患者安安全，建立“非计划再次次手术”的监测、原原因分析、反反馈、改进和和控制体系。 四、麻醉管理与与持续改进 （一）实行麻醉醉医师资格分分级授权管理理制度与规范范，有定期能力力评价与再授授权的机制。 （二）实行患者者麻醉前病情情评估与麻醉醉后访视制度度，制定治疗计计划/方案，风险评估结结果与访视情情况记录在病病历中。 （三）患者麻醉醉前的知情同同意，包括治疗风风险、优点及及其他可能的的选择

24、，并签署知情情同意书。 （四）实施手术术安全核查，麻醉操作的的全过程必须须记录于病历历/麻醉单中中。 （五）设臵麻醉醉复苏室，以保证病人人安全。全身身麻醉后的复复苏管理措施施到位，实施规范的的全程监测，记录麻醉后后患者的恢复复状态，防范麻醉并并发症的措施施到位。 （六）建立术后、慢慢性疼痛、癌癌痛患者的镇镇痛治疗管理理规范与程序序，应按医嘱执执行。 （七）建立麻醉醉科与输血科科的有效沟通通，严格掌握术术中输血适应应证，合理、安全全输血，合理安全用用血。 （八）科主任、护护士长与具备备资质的人员员组成质量与与安全管理小小组，能用麻醉与与镇痛质量和和安全管理规规章、岗位职职责、各类麻麻醉技术操作作

25、规程、质量量与安全指标标来确保患者者麻醉安全，定期评价质质量，促进持续改改进。 五、重症医学管管理与持续改改进 （一）重症医学学科室布局、设设备设施、专专业人员设臵臵及医院感染染控制符合重重症医学科建建设与管理指指南（试行）的基本要要求。医护人人员能够熟练练、正确使用用各种抢救设设备，熟练掌握心心肺复苏指南南的操作技能能，定期评价对对紧急事件处处理的反应性性。 （二）建立健全全重症医学科科工作制度、岗岗位职责和技技术规范、操操作规程。患患者入科、出出科符合指征征。实行“危重程度评评分”定期评价价收住患者的的适宜性及临临床诊疗质量量，并能以此评评价改进措施施的有效性。 （三）对医师与与护士实行资

26、资格、技术能能力准入管理理，达到重症症医学科医护护人员基本技技能要求。健健全分级查房房制度与执行行程序，实施重症患患者联合查房房制度，患者诊疗活活动由主治及及以上医师主主持与负责。 （四）严格执行行导管相关关血流感染预预防与控制技技术指南（试行）、导尿尿管相关尿路路感染预防与与控制技术指指南（试行）等文件，对呼吸机相相关性肺炎、导导管所致的血血行性感染、留留臵导尿所致致的泌尿系感感染有预防监监控方案、质质量控制指标标，并能切实执执行。 （五）科主任、护护士长与具备备资质的人员员组成质量与与安全管理小小组，能用质量与与安全管理制制度、岗位职职责、诊疗规规范与质量安安全指标，保障患者的的安全，定期

27、评价质质量，促进持续改改进。 六、感染性疾病病管理与持续续改进 （一）执行传传染病防治法法、医院院感染管理办办法及相关关法律、法规规、规章和规规范，建立健全规规章制度并组组织实施，规范传染病病处理措施，预防和控制制传染病的传传播和医源性性感染。 （二）感染性疾疾病科或传染染病分诊点设设臵符合卫生生行政部门规规定，按照传染病病防治有关规规定和诊疗规规范接诊和治治疗传染病患患者，不得推诿或或者拒绝接诊诊传染病感染染者或传染病病患者。 （三）根据标准准预防的原则则，采取标准防防护措施，为医务人员员提供符合国国家标准的消消毒与防护用用品，并按照医医疗废物管理理条例处理理废物。 （四）开展对传传染病的监

28、测测和报告工作作，有专门部门门或人员负责责传染病疫情情报告工作，并按照规定定进行网络直直报。 （五）定期对工工作人员进行行传染病防治治知识和技能能的培训，做好院内及及责任区域内内的预防传染染病的健康教教育工作。 七、中医管理与与持续改进 （一）中医诊疗疗科室的设臵臵应符合卫生生部综合医医院中医临床床科室基本标标准等法规规的要求。 （二）按照中医医护理常规、操操作规程，开展辨证施施护和中医特特色护理，提供具有中中医特色的康康复和健康指指导等服务。 （三）医院根据据医疗资源情情况设臵中药药房与中药煎煎药室或有合合同/协议的的委托服务，应符合卫生生部医院中中药房基本标标准、医医疗机构中药药煎药室管理

29、理规范等法法规的要求。 （四）科主任、护护士长及具备备资质的中医医药人员组成成质量管理小小组，根据中医诊诊疗理念、中中医科诊疗规规范、临床路路径、医疗文文件书写、诊诊疗质量与安安全监控指标标，应用质量管管理工具开展展质量管理与与持续改进活活动。 八、康复治疗管管理与持续改改进 （一）康复医学学科的设臵应应当符合综综合医院康复复医学科建设设和管理指南南和综合合医院康复医医学科基本标标准，能开展康复复医疗质量管管理与持续改改进活动。 （二）康复治疗人人员应具备相相应的资质实行康复评评定并给予规范范的治疗、指指导。 （三）鼓励康复复治疗的早期期介入，向患者及其其家属充分说说明康复治疗疗方案，鼓励其主

30、动动参与康复治治疗。 （四）定期对康康复训练效果果进行评估。 九、药事和药物物使用管理与与持续改进 （一）医院药剂剂科设臵以及及人员配备符符合卫生部“二级综合医医院药剂科基基本标准”国家的要求求，建立医院药药事管理组织织。 （二）加强药剂剂管理，规范采购、储储存、调剂，有效控制药药品质量，保障药品供供应。采购抗抗菌药物品种种原则上不超超过35 种种。 （三）执行处处方管理办法法，开展处方点点评，促进合理用用药。有相关关规章制度和和程序，规范处方，用药医嘱，开具、抄录录、审核、调调配、核发、用用药交待和监监测等行为。 （四）医师、药药师按照国国家基本药物物临床应用指指南和国国家基本药物物处方集，

31、优先合理使使用基本药物物，并有相应监监督考评机制制。 （五）医师、药药师、护士按按照抗菌药药物临床应用用指导原则等等要求，合理使用药药品，并有监督机机制。 （六）有药物安安全性监测管管理制度，观察用药过过程，监测用药效效果，按规定报告告药物不良反反应，并将不良反反应记录在病病历之中。 （七）药剂科配配设临床药师师，参与临床药药物治疗，提供用药咨咨询服务，促进合理用用药。（可选，县医院为必必选） （八）科主任与与具备资质的的人员组成质质量与安全管管理小组，能用质量与与安全管理核核心制度、岗岗位职责与质质量安全指标标，落实全面质质量管理与改改进制度，定期通报医医院药物安全全性与抗菌药药物耐药性监监

32、测的结果。 十、临床检验管管理与持续改改进 （一）临床检验验部门设臵、布布局、设备设设施符合医医疗机构临床床实验室管理理办法，服务项目满满足临床诊疗疗需要，能提供244小时急诊检检验服务。 （二）有实验室室安全程序、制制度及相应的的标准操作程程序，遵照实施并并记录。 （三）由具备临床床检验专业资资质的人员进进行检验质量量控制活动，解释检验结结果。 （四）检验报告告及时、准确确、规范，严格审核制制度。 （五）有试剂与与校准品管理理规定，保证检验结结果准确合法法。 （六）科主任与与具备资质的的人员组成质质量与安全管管理小组，能用质量与与安全管理核核心制度、岗岗位职责与质质量安全指标标，落实全面质质

33、量管理与改改进制度，开展室内质质控、参加室室间质评，对床旁检验验项目按规定定进行比对和和质量控制。 十一、病理管理理与持续改进进 （一）病理科设设臵、布局、设设备设施符合合病理科建建设与管理指指南（试行）的要求，服务项目满满足临床诊疗疗需要。开展展肿瘤手术的的医院应具备备恶性肿瘤快快速病理诊断断保障能力。 （二）从事病理理诊断工作和和技术工作的的人员资质符符合病理科科建设与管理理指南（试行）要求，诊断与制片片质量符合相相关规定。 （三）有医院感感染控制与环环境安全管理理程序与措施施，遵照实施并并记录。环境境保护及人员员职业安全防防护符合规定定。 （四）及时提供供规范的病理理诊断报告，有严格审核

34、核制度。 （五）临床病理理医师能解读读临床病理检检查结果，为临床诊断断提供支持服服务。支持基基层医疗机构构解决病理诊诊断问题。 （六）科主任与与具备资质的的人员组成质质量与安全管管理小组，能用质量与与安全管理核核心制度、岗岗位职责与质质量安全指标标，落实全面质质量管理与改改进制度，按规定开展展质量控制活活动，并有记录。 十二、医学影像像管理与持续续改进 （一）医学影像像，放射、超声声、CT等部门设臵、布布局、设备设设施符合放放射诊疗管理理规定，服务项目满满足临床诊疗疗需要，提供24小小时急诊影像像服务。 （二）建立规章章制度，落实岗位职职责，执行技术操操作规范，提供规范服服务，保护患者隐隐私，

35、实行质量控控制，定期进行图图像质量评价价。 （三）及时提供供规范的医学学影像诊断报报告，严格审核制制度，有疑难病例例分析与读片片制度。 （四）有医学影影像设备定期期检测制度、环环境保护、受受检者防护及及工作人员职职业健康防护护等相关制度度，遵照实施并并记录。 （五）科主任与与具备资质的的人员组成质质量与安全管管理小组，能用质量与与安全管理核核心制度、岗岗位职责与质质量安全指标标，落实全面质质量管理与改改进制度，按规定开展展质量控制活活动，并有记录。 十三、输血管管理与持续改改进 落实中华人民民共和国献血血法、医医疗机构临床床用血管理办办法（试行）和临床床输血技术规规范等有关关法律规范，完善临床

36、用用血的组织管管理。 （二）具备为临临床提供244小时服务的的能力，满足临床工工作需要，无非法自采采、自供血液液行为。 （三）加强临床床用血过程管管理，严格掌握输输血适应证，促进临床安安全、有效、科科学用血。 （四）开展血液液全程管理，落实临床用用血申请审核核制度，履行用血报报批手续，执行输血前前核对制度，做好血液入入库、贮存和和发放管理。 （五）开展血液液质量管理监监控，制订、实施施控制输血严严重危害（SHOT）输血传染疾疾病、输血不不良反应、输输注无效，的方案，严格执行输输血技术操作作规范。 （六）落实输血血相容性检测测的管理制度度，做好相容性性检测实验质质量管理，确保输血安安全。 （七）

37、输血前向向患者、家属属或经授权的的代理人告知知输血的目的的和风险，并签署“输血治疗同同意书”。 十四、医院感感染管理与持持续改进 医院感染管理组组织与医院感感染预防与控控制工作符合合医院感染染管理办法等等规章 要求：并与医院院功能和任务务及临床工作作相匹配。 开展医院感染防防控知识的培培训与教育。 （三）按照医医院感染监测测规范，监测重点环环节、重点人人群与高危险险因素，采用监控指指标管理，控制并降低低医院感染风风险。 （四）执行医医务人员手卫卫生规范，实施依从性性监管与改进进活动。 （五）贯彻执行行多重耐药药菌医院感染染预防与控制制技术指南（试行），有多重耐药药菌医院感染染控制管理的的规范与

38、程序序，实施监管与与改进活动。 （六）应用感染染管理信息与与指标，指导临床合合理使用抗菌菌药物。 （七）消毒工作作符合医院院消毒技术规规范、医医院消毒供应应中心清洗消消毒及灭菌技技术操作规范范、医院院消毒供应中中心清洗消毒毒及灭菌效果果监测标准的的要求，隔离工作符符合医院隔隔离技术规范范的要求，医务人员能能获得并正确确使用符合国国家标准的消消毒与防护用用品，重点部门、重重点部位的管管理符合要求求。 （八）医院感染染管理组织对对医院感染危危险因素、医医院感染率及及其变化趋势势进行监测，根据医院感感染风险、医医院感染率及及其变化趋势势改进诊疗流流程，将医院感染染情况与同级级医疗机构进进行比较，定期

39、通报医医院感染监测测结果。 十五、血液净化化管理与持续续改进 （一）按照国家家法律、法规规及卫生部血血液透析室基基本标准、医医疗机构血液液透析室管理理规范、血血液净化标准准操作规程的的要求，配备人员及及设备、设施施合理，满足医院功功能任务要求求。 （二）建立健全全质量管理制制度与应急处处理预案，落实措施，保障安全。 （三）执行医院院感染管理制制度与程序，有完整的监监测记录与应应急管理预案案。 （四）血液透析析机与水处理理设备符合要要求。 （五）透析液的的配制符合要要求，透析用水化化学污染物、透透析液细菌及及内毒素检测测达标。 （六）执行血血液透析器复复用操作规范范。 （七）科主任、护护士长与具

40、备备资质的人员员组成质量与与安全管理小小组，能用质量与与安全管理制制度、岗位职职责、诊疗规规范与质量安安全指标，保障血液透透析患者的安安全，重点是定期期对血液透析析常见并发症症的预防处理理和血液透析析充分性评价价，促进持续改改进。 十六、医用氧舱舱管理与持续续改进 （一）执行医医用氧舱安全全管理规定、医医用氧气加压压舱、医医用空气加压压氧舱等国国家颁布的法法律法规、技技术标准。 （二）有医用氧氧舱安全管理理、安全操作作和各级各类类人员岗位职职责等制度。 （三）掌握高压压氧治疗的适适应证、禁忌忌证，执行医嘱，有完整的工工作流程及记记录。 （四）医用氧舱舱由经培训并并具备相应资资格的医师负负责，操

41、作人员、维维护人员取得得相应资格证证书。 （五）按规定定定期检验医用用氧舱，制定紧急情情况时的处理理措施和方案案，并定期演练练。 十七、功能检查查科室管理与与持续改进 （一）脑电图检检查室、肌电电图检查室、呼呼吸功能检查查室、心电图图检查室、内内镜检查室等等特殊诊疗服服务项目的开开展，符合国家法法律、法规及及卫生行政部部门规章标准准的要求。 （二）由具备专专业资质的执执业医师出具具诊断报告，解读检查结结果建立质量管管理与患者安安全相关制度度，并进行质量量控制活动。 （三）符合环境境保护、医院院感染管理规规范的要求。 （四）科主任、护护士长与具备备资质的人员员组成质量与与安全控制小小组或由专人人

42、负责，能够用质量量与安全管理理核心制度、岗岗位职责、诊诊疗规范与质质量安全指标标按规定开展展质量控制活活动，并有记录。 十八、病历（案案）管理与持续续改进 （一）按照符合合中华人民民共和国侵权权责任法、医医疗事故处理理条例、病病历书写基本本规范和医医疗机构病历历管理规定等等有关法规、规规范建立健全全病历（案）管理制度。 （二）按照病病历书写基本本规范要求求，书写门诊、急急诊、抢救、留留观及住院患患者的病历，按规定保存存病历资料，保证可获得得性。 （三）加强安全全管理，保护病案及及信息的安全全性。 （四）有病历书书写质量的评评估机制，定期提供质质量评估报告告。 （五）采用疾病病分类ICDD-10

43、与手手术操作分类类ICD-99-CM-33对出院病案案进行分类编编码，建立科学的的病案库管理理体系，包括病案编编号及示踪系系统，出院病案信信息的查询系系统。 （六）严格执行行借阅、复印印或复制病历历资料制度，防止丢失、损损毁、篡改、非非法借阅及使使用，避免患者隐隐私的泄露。 （七）积极推进进电子病历，并符合卫生生部电子病病历基本规范范。 第三章 护理理管理与质量量持续改进一、护理管理组组织体系 （一）院领导履履行对护理工工作领导责任任，对护理工作作实施目标管管理，协调与落实实全院各部门门对护理工作作的支持，具体措施落落实到位。 （二）执行二级级（医院-科室室）护理管理组组织体系，逐步建立护护理

44、垂直管理理体系，按照护士士条例的规规定，实施护理管管理工作。 （三）建立护士士岗位责任制制，推行责任制制整体护理工工作模式，明确临床护护理内涵及工工作规范，对患者提供供全面、全程程、专业、人人性化的护理理服务。 （四）实行护理理目标管理责责任制、岗位位职责明确，落实护理常常规、操作规规程等，有相应的监监督与协调机机制。 二、护理人力资资源管理 （一）有护士管管理规定、岗岗位职责、岗岗位技术能力力要求和工作作标准，同工同酬。 （二）护士人力力资源配备与与医院的功能能和任务一致致，有护理单元元护士的配臵臵原则，有紧急状态态下调配护理理人力资源的的预案。 （三）以临床护护理工作量为为基础，根据收住患

45、患者特点、护护理等级比例例、床位使用用率对护理人人力资源实行行弹性调配。 （四）建立基于于护理工作量量、质量、患患者满意度并并结合护理难难度、技术要要求等要素的的绩效考核制制度，并将考核结结果与护士的的评优、晋升升、薪酬分配配相结合，实现优劳优优得，多劳多得，调动护士积积极性。 （五）有护士在在职培训计划划、保障措施施到位，并有实施记记录。 三、临床护理质质量管理与改改进 （一）根据分级级护理的原则则和要求，有护理质量量评价标准，有质量可追追溯机制。 （二）依据护护士条例、综综合医院分级级护理指导原原则、临临床护理实践践指南等文文件要求，规范护理行行为，措施落实到到位。 （三）开展优质质护理服

46、务试试点工作（可选，县医院为必必选）。 （四）实施责任任制整体护理理，责任护士全全面履行专业业照顾、病情情观察、治疗疗处臵、康复复指导、健康康教育等护理理职责，为患者提供供连续、全程程、优质的护护理服务。 （五）有危重患患者护理常规规，密切观察患患者的生命体体征和病情变变化，护理措施到到位，患者安全措措施有效，记录规范。 （六）遵照医嘱嘱为围手术期期患者提供符符合规范的术术前和术后护护理。 （七）遵照医嘱嘱为患者提供供符合规范的的治疗、用药药等护理措施施，及时观察、了了解患者用药药和治疗服务务的反应。 （八）遵照医嘱嘱为患者提供供符合规范的的输血治疗服服务。 （九）保障仪器器、设备和抢抢救物品

47、的有有效使用。 （十）为患者提提供心理与健健康指导服务务和出院指导导。 （十一）有临床床路径与单病病种护理质量量控制制度，按流程提供供符合规范的的护理服务。 （十二）按照病病历书写基本本规范书写写护理文件。 （十三）建立护护理查房、护护理会诊和护护理病例讨论论制度。 四、护理安全管管理 （一）有护理质质量、安全、管理组织，相关安全职职责明确，有监管措施施。 （二）有主动报报告护理安全全，不良，事件与隐患患信息的制度度，改进措施到到位。 （三）有护理不不良事件的成成因分析及改改进机制。 （四）有护理风风险防范措施施，如跌倒/坠坠床、压疮、管管路滑脱、用用药错误等。 （五）临床护理理技术操作常常见

48、并发症的的预防与处理理规范。 （六）有紧急意意外情况的应应急预案和处处理流程，有培训与演演练。 五、特殊护理单单元质量管理理与监测 （一）有手术部部（室）护理质量管管理与监测的的有关规定及及措施，护理部有监监测改进效果果的记录。 （二）有消毒供供应中心（室）护理质量管管理与监测的的有关规定及及措施，护理部有监监测改进效果果的记录。 （三）有新生儿儿室护理质量量管理与监测测的有关规定定及措施，护理部有监监测改进效果果的记录。 （四）护理部根根据医院功能能任务需要，设臵其他特特殊护理单元元的护理质量量指标监测与与改进效果评评价的记录。 第四章 医疗疗质量与安全全监测指标一、医疗质量指指标（江苏省省

49、二级综合医医院指标参考考值） 1.入出院诊断断符合率90% 2.手术前后诊诊断符合率95% 3.临床主要诊诊断、病理诊诊断符合率60% 4.MR、CTT检查阳性70% 5.大型，光机机检查阳性率率60% 6.急危重症抢抢救成功率80% 7.无菌手术切切口甲级愈合合率97% 8.无菌手术切切口感染率0.5% 9.麻醉死亡率率0.02% 10.病理诊断断准确率90% 11.内镜活检检标本常规病病理检查自标标本送检到出出具报告时间间48小时 12.大体标本本常规病理检检查自标本送送检到出具报报告时间72小时 13.医院感染染率8% 14.医院感染染漏报率10% 15.临床化学学室间质评全全年平均及格

50、格VIS120% 16.血液学室室间质评全年年平均及格，改良偏离指指数DI2% 17.免疫室间间质评全年平平均成绩在全全国平均水平平以上 18.细菌室间间质评全年鉴鉴定正确率80% 19.普通门诊诊具有副主任任医师以上专专业技术职务务任职资格的的本院医师比比例50% 20.院内急会会诊到位时间间10分钟 21.急诊留观观时间 48小时时 22.急救物品品完好率1000% 23.甲级病历历率90% 24.处方合格格率95% 25.开展成分分输血比例90% 26.全血和成成分输血适应应症合格率90% 27.挂号、划划价、收费、取取药等服务窗窗口等候时间间10分钟 28.大型设备备检查项目自自开具检

51、查报报告申请单到到出具检查结结果时间48小时 29.检验、心心电图项目自自检查开始到到出具结果时时间30分钟 30.影像常规规检查、超声声自检查开始始到出具结果果时间30分钟 31.术中冰冻冻病理自送检检到出具结果果时间30分钟 32.平均住院院日13天 33.择期手术术患者术前平平均住院日3天 34.病床使用用率控制在885-95 35.病床周转转次数 26次/年 36.基础护理理合格率 85% 37.危重患者者护理合格率率90% 38.医疗器械械消毒灭菌合合格率100% 39.职工对医医院管理组织织机构和领导导工作满意度度80% 40.患者、医医师与护理人人员对检验科科服务满意度度90%

52、41.患者、医医师与护理人人员对医学影影像部门服务务满意度90% 42.患者与医医师、护理人人员对药学部部门服务满意意度90% 43.患者、医医务人员对医医院后勤服务务满意度90% 44.社会对医医疗服务满意意度90% 支持文件江苏苏省二级综合合医院评价标标准 住院患者病种监监测指标 （一）住院重点点疾病，总例数、死死亡例数、二二周与一月内内再住院例数数、平均住院院日与平均住住院费用。 1.急性心肌梗梗死ICD-10：I21-II22。 2.心力衰竭IICD10：I05-II09，I11-II13，I20-II25，伴I50。 3.脑出血和脑脑梗死ICDD10：I60-II63。 4.创伤性颅

53、脑脑损伤ICDD10：S06。 5.消化道出血血，无并发症，ICD100：K25 -K28伴有有.0 -.2.4 -.6亚目编编码，K29.00，K92.22。 6.累及身体多多个部位的损损伤ICD110：T00-TT07。 7.细菌性肺炎炎，成人、无并并发症，ICD100：J10.00，J11.00，J12-JJ18（不包括J117*）。 8.慢性阻塞性性肺疾病ICCD10：J44。 9.糖尿病伴短短期并发症与与长期并发症症ICD100：E10-EE14。 10.结节性甲甲状腺肿ICCD10：E04。 11.急性阑尾尾炎伴弥漫性性腹膜炎及脓脓肿ICD110：K35.00；K35.11。 12

54、.前列腺增增生ICD110：N40。 13.肾功能衰衰竭ICD110：N17-NN19。 14.败血症，成人，ICD100：A40-AA41。 15.高血压病病，成人，ICD100：I10-II15。 16.急性胰腺腺炎ICD110：K85。 17.恶性肿瘤瘤术后化疗IICD10：Z51.1101。 18.恶性肿瘤瘤维持性化学学治疗ICDD10：Z51.2201、Z551.1033。 （二）住院重点点手术，总例数、死死亡例数、术术后非预期再再手术例数、平平均住院日与与平均住院费费用。 1.甲状腺切除除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。 2.半月板摘除除术ICD-9

55、-CM-3：80.6。 3.子宫摘除术术ICD-99-CM-33：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。 4.剖宫产术IICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。 5.腹股沟钭疝疝修补术ICCD-9-CCM-3：53.0；53.1。 6.阑尾切除术术ICD-99-CM-33：47.0。 7.乳腺手术IICD-9-CM-3：85.4。 （三）麻醉。 1.麻醉总例数数。 2.由麻醉医师师实施镇痛治治疗例数。 3.由麻醉医师师实施心肺复复苏治疗例数数。 4.麻醉复苏Stewaard苏醒评评分，管理例数。 5.麻醉非预期期的相关事件件例数。 6.麻醉分级ASA

56、病情情分级，管理例数。 （四）住院患者者安全类指标标。 1.住院患者压压疮发生率及及严重程度。 2.医院内跌倒倒/坠床发生生率及伤害严严重程度。 3.择期手术后后并发症，肺栓塞、深深静脉血栓、败败血症、出血血或血肿、伤伤口裂开、猝猝死、呼吸衰衰竭、骨折、生生理/代谢紊紊乱、肺部感感染、人工气气道意外脱出出，发生率。 4.产伤发生率率。 5.因用药错误误导致患者死死亡发生率。 6.输血输液液反应发生率率。 7.手术过程中中异物遗留发发生率。 8.医源性气胸胸发生率。 9.医源性意外外穿刺伤或撕撕裂伤发生率率。 三、单病种质量量监测指标 （一）急性心肌肌梗死，ICD-110 I211.0-I221

57、.3，I21.99。 1.到达医院后后首次心功能能评价的时间间与结果。 2.到达医院后后使用阿司匹匹林和氯吡格格雷，有禁忌者除除外，的时间。 3.实施再灌注注治疗，仅适用于SSTEMI （1）到院后实实施溶栓治疗疗的时间 （2）需要急诊诊PCI患者者的转院时间间。 4.到达医院后后使用首剂-受体阻滞滞剂，有适应证（无禁忌证者者）的时间。 5.住院期间使使用阿司匹林林、-受体阻滞滞剂、ACEEI有适应证（无禁忌证者者）。 6.住院期间血血脂评价与使使用他汀类药药物的时间。 7.出院时继续续使用阿司匹匹林、-受体阻滞滞剂、ACEEI、他汀类类药物有明示示，有适应证（无禁忌证者者）。 8.住院期间为

58、为患者提供急急性心肌梗死死的健康教育育的内容与时时机。 9.患者住院天天数与住院费费用。 10.患者对服服务满意程度度评价。 （二）心力衰竭竭（ICD-110 I111-I13伴伴I50）。 1.到达医院后后首次心功能能评价的时间间与结果。 2.到达医院后后使用首剂血血管紧张素转转换酶ACE抑制剂或血血管紧张素受体拮抗剂剂ARB、-受体阻滞滞剂的时间。（有适应证，无禁忌证者）。 3.出院时继续续使用血管紧紧张素转换酶酶ACE抑制剂或血血管紧张素受体拮抗剂剂ARBACEI/ARBs、-受体阻滞剂。 4.住院期间为为患者提供心心力衰竭的健健康教育的内内容与时机。 5.患者住院天天数与住院费费用。

59、6.患者对服务务满意程度评评价结果。 （三）A.社区区获得性肺炎炎-住院成人人：ICD-110 J133-J15，J18。 1.到达医院后后首次病情严严重程度评估估的时间与结结果。 2.重症患者、入入住ICU患患者实施氧合合评估的时间间。 3.重症患者、入入住ICU患患者实施病原原学检查的时时间。 4.起始抗菌药药物种类，经验性用药药，选择。 5.入院后患者者接受首剂抗抗菌药物治疗疗的时间。 6.初始治疗后后评价无效，重复病原学学检查的时间间。 7.抗菌药物，输注或注射射，使用天数。 8.住院期间为为患者提供戒戒烟咨询与肺肺炎的健康辅辅导的内容与与时机。 9.患者住院天天数与住院费费用。 10

60、.患者对服服务满意度评评价结果。 B.社区获得性性肺炎-住院院儿童，ICD-110 J133-J15，J18，不含新生儿儿及1-122个月婴儿肺肺炎 住院时病情严重重程度评估。 2.氧合评估。 3.病原学检测测。 4.抗菌药物使使用时机。 5.起始抗菌药药物选择符合合规范。 6.住院72小小时病情严重重程度再评估估。 7.抗菌药物疗疗程（天数）。 8.符合出院标标准及时出院院。 9.疗效、住院院天数、住院院费用（元）。 （四）急性脑梗梗死（ICD-110 I633）。 1.到院后实施施神经功能缺缺失评估的时时间与结果。 2.到院后使用用首剂阿司匹匹林/或氯吡吡格雷的时间间。 3.到院后实施施吞