清创缝合课件

1、 清创缝合术 好德医院 梅燕 清创缝合术 对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。 手术切口分类 清洁切口，用“”表示，指无菌切口。 可能污染切口，用“”表示，指手术时可能带有污染的切口。例如：胃大部手术切口，胆囊手术切口。 污染切口，用“III”表示，指邻近感染区或组织直接暴露于感染区的切口。例如：穿孔阑尾的切除术伤口，肠梗阻肠坏死的手术切口。 清创时间 严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口

2、。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术 。 注意 清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏，对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用，应予以重视。 适应证 1.伤后68h以内者。2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。3.头面部伤口，一般在伤后2448h以内，争取清创后一期缝合。 术前准备 1.清创前对患者进行全面检查，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。3.应用止痛和术前镇痛药物。4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前

3、1小时，如手术时间4h术中追加，术毕分别用一定量的抗生素。 麻醉 上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。 手术步骤2 冲洗伤口周围：手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。 手术步骤 4 皮肤消毒、铺无菌巾：洗手后不戴无菌手套，以0.75%碘酊消毒皮肤，铺无菌巾。注意。勿使消毒液流入伤口内，必要时伤口周围局部麻醉。 手术步骤 5 清理伤口：术者、助手再次消毒双手后，

4、戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘1一2mm。如暴露需用，可扩大切口（有时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也应当做相应的切开。彻底止血。去除异物及伤口内失去活力的组织。 由外向内，由浅及深清创，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。 手术步骤 6 细节：肌肉失去活力判断：夹捏不收缩，切开不出血或颜色晦暗。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态利于骨折愈合。关节内的小游离骨片必须彻底

5、清除，并将关节囊缝合。 手术步骤 7 血管伤的处理：不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清创后需进行动、静脉吻合或修补。 手术步骤 8 缝合伤口：经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用70%乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用70%乙醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。 缝线拆除时间一般：头面颈，术后45d，下腹、会阴6 7d，胸、上腹

6、部、背部、臀部7 9d，四肢10 12d（近关节处可适当延长），减张缝线14d。青少年病人可适当缩短，年老、营养不良病人可延迟，有时（如切口较长）可先间隔拆线，1 2d后再拆余下的线。 术中注意事项 伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。 清创VSD术 负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的

7、全新方法，相对于现有各种外科引流技术而言VSD技术是一种革命性的进展。该技术于1992年由德国ULM大学创伤外科Fleischmann博士所首创，最先用于骨科领域治疗软组织缺损和感染性创面。1994年，裘华德教授等在国内率先引进这一新型引流技术。 双下肢第一次术后情形右下肢第一次术后情形出院前照片 研究表明，负压降低了组织间压力，使伤口周围的氧张力下降，刺激修复的启动信号，促使机体分泌纤溶蛋白激活物及其它酶的释放，伤口内发生纤维蛋白溶解,可增强胶原组织的生长，并创造出加快纤维蛋白溶解的环境，进行自溶性清创。原癌基因c2fos、基质金属蛋白酶(MMP)等的表达均下降，c2fos的减少部分或完全阻

8、断了MMPs 的表达,使创面细胞表达的胶原成分得到了保护,胶原的降解受到了控制，阻止了胶原蛋白的丧失,从而加速了创面的愈合；封闭式负压引流避免了伤口表面神经末梢暴露而发生坏死,而感觉神经系统不仅可以将感觉信号传入中枢神经,而且参与皮肤的多种反应,它可以分泌出各种递质，介导皮肤中的大量细胞在伤口的愈合中起作用，如它所分泌的神经肽,感觉神经肽参与修复过程中的炎性反应，介导生长因子在信号网络中起作用。另外，神经肽对免疫系统亦有作用,如巨噬细胞、淋巴细胞和肥大细胞等,使之发挥了其应有的功能，促进伤口愈合。 清创缝合术后处理 根据全身情况输液或输血。重症者需入ICU监护。合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，可应