优质护理服务评价工作报告

1、评价采用ABCD四档表示，A-优秀，B-良好，C-合格，D-不合格；评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。评价标准说明01持续开展优质护理服务，进一步落实责任制整体护理02出院病人满意度调查情况反馈03医院护士对护理工作满意度调查情况反馈04不良事件上报情况反馈优质护理服务评价工作01持续开展优质护理服务，进一步落实责任制整体护理02出院病人满意度调查情况反馈03医院护士对护理工作满意度调查情况反馈04不良事件上报情况反馈优质护理服务评价工作评价频数百分比（%）A5

2、12.8B2256.4C1230.8合计391001.医院高度支持和重视护理工作1-1 医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理。 亮点优质护理相关文件记录完整，有实质内容，有落实，体现持续改进。领导重视，分工明确。存在问题无院务会纪要。资料未体现追踪分析、持续改进。文件未见计划和总结的相对应落实材料。1-2 护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求。存在问题护理人力资源未达标。未合理配置护理员。评价频数百分比（%）B12.6C3589.7D37.7合计391001.医院高度支持和重视护理工作1-3 医

3、院重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”, 护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。评价频数百分比（%）B1846.2C1948.7D25.1合计39100亮点肿瘤科有独立化疗药配置室和用具。团队氛围好。存在问题化疗药配置安全防护措施不到位（无配备生物安全柜）。毒性药液污物桶和锐器盒没有专用。防护器具提供不足，如安全性留置针、安全型采血针。科室职业暴露登记不够完善，缺追踪、评价。护士对职业防护相应制度回答不完整。职业防护相应制度不完善。1.医院高度支持和重视护理工作1-4 护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案评价频数百分比（%）A

4、37.7B2051.3C1641.0合计39100亮点预案演练体现医护配合。科室落实情况有追踪、评价和持续改进。存在问题抢救室未见呼吸机。无应急演练记录、仪器使用、培训记录不完善。护士抽查、考核不熟练，如：操作过程用物准备不完善 、除颤操作不规范、停电应急预案回答不完整。持续性改进内容过于简单。1.医院高度支持和重视护理工作1-5 后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局评价频数百分比（%）A12.6B820.5C3076.9合计39100存在问题医技部门为临床提供服务不到位。病人及家属饮食宣教不到位，有的医院未开展膳食服务。药剂科未做到送药到病房。用木板

5、、板凳在走廊加床。1.医院高度支持和重视护理工作1-6 医院信息系统能够为临床护理服务提供支持评价频数百分比（%）A37.7B1846.2C1538.4D37.7合计39100亮点信息系统先进，满足临床需要。部分医院开展移动PDA系统。存在问题护理信息系统有建立，但不完善，有的尚甚至未使用。如：无护理不良事件、排班等系统，或者护理不良事件上报系统简单。个别医院护士长不熟悉管理系统，手工排班后电脑打印上报。个别医院还存在护士录入所有医生医嘱的流程。1.医院高度支持和重视护理工作1-7 有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高 评价频数百分比（%）A717.9B1

6、538.5C1641.0D12.6合计39100亮点护士同工同酬同等待遇。聘用护士可提拔为护士长。奖金、晋升方面向临床一线护士倾斜。存在问题未实现完全同工同酬。有些医院合同护士工资只有编内护士的80%。护士激励措施欠缺。1.医院高度支持和重视护理工作2-1 建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责评价频数百分比（%）A12.6B2256.4C1538.5D12.6合计39100存在问题各级护理管理岗位无岗位说明或欠完善。护理评判协调系统有效性尚待提高。优质护理服务体系有待加强。2.实施科学护理管理2-2 根据责任制整体护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，

7、并有效落实 评价频数百分比（%）B2359.0C1538.4D12.6合计39100存在问题更新的护理安全制度只在护士长例会上培训，没有进行全员护士培训。科室对护理相关制度无追踪、评价、更新及改进。2.实施科学护理管理2-3 按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件评价频数百分比（%）A12.6B1743.6C1846.2D37.7合计39100存在问题多数医院未开展护士岗位管理，只设置护士长和责任护士岗位。低年资护士偏多，夜班无双岗。护理新增制度欠规范，无培训。绩效考核方案及岗位管理制度不完善。2.实施科学护理管理2-4-1 对护理人力

8、资源实行弹性调配，动态管理评价频数百分比（%）A1333.3B717.9C1948.7合计39100亮点实行APN排班。存在问题护理人力资源调配方案内容缺乏重点，针对性欠佳。护士长未能真正了解弹性调配的意义，没有进行动态管理。非直接护理的人员安排不合理。2.实施科学护理管理2-4-2 有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案评价频数百分比（%）A37.7B2359.0C1333.3合计39100存在问题应急小分队成员培训不到位，对急救知识掌握欠缺。如：不知道高血钾心电图表现。有组织演练，但无总结分析、持续改进。应急小分队成员人员调配安排使用欠合理。2.实施科学护理管理2-5-1

9、 根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训评价频数百分比（%）A25.1B1538.5C2256.4合计39100存在问题接受专科培训的护士少。全院护士有培训，但未体现分层次。因为培训经费有限，以科内培训为主。2.实施科学护理管理2-5-2 培养专科护士，能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用评价频数百分比（%）B820.5C2666.7D512.8合计39100亮点实际工作能体现专科特色。存在问题日常培训场所、相关设施等资源较紧缺。护士培训资料提供不全。有的医院缺乏专科护士培训方案。对专科护士的培训效果缺乏评价、无持续改进。2.实施科学护理管理2-6 建立基于护理工作量、质量、难度、风险度、技

10、术要求、患者满意度等要素的科学绩效考核和分配制度，调动护士积极性评价频数百分比（%）A410.3B1128.2C2359.0D12.6合计39100亮点绩效考核方案科学，采用信息化管理。临床护士了解绩效考核方案。绩效考核体现多劳多得，并能充分调动积极性。存在问题部分医院护士对绩效考核不了解。绩效考核方案未体现护理质量和护理难度。编外护士占多数（50%），却无晋升机会。夜班费安排欠合理，16:00-22:00无夜班费，22:00-08：00 120元。2.实施科学护理管理3-1-1 实施“以患者为中心”的责任制整体护理，护士分管患者，在正确评估患者的前提下,知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患

11、者提供专业、规范的护理服务评价频数百分比（%）A25.1B1333.3C2359.0D12.6合计39100存在问题责任护士对所分管患者主要护理问题不了解。分级护理制度未结合专科特点公示。护理措施、服务落实不够到位，对存在问题没有进行持续质量改进，如：病房无床头卡（饮食、护理级别）。3.改善临床护理服务3-1-2 为患者提供心理与健康指导服务，出院指导评价频数百分比（%）A12.6B1025.6C2871.8合计39100亮点重视母乳喂养技能指导。存在问题心理护理、健康指导欠缺。护士对饮食指导不够。对健康指导效果分析、评价和记录的资料欠缺。3.改善临床护理服务3-1-3 注重护理专业内涵建设，

12、加强团队合作和患者沟通，促进患者尽早康复评价频数百分比（%）A12.6B923.1C2974.3合计39100存在问题护士评估患者的病情不够全面，如：生活护理评估单用年龄判断自理能力。有关数据的收集与分析待进一步完善。以患者为中心的“合作模式”尚未建立。3.改善临床护理服务3-1-4 深化优质护理服务模式评价频数百分比（%）A25.1B2051.3C1743.6合计39100亮点门诊开展多项优化就医流程、便民服务。出院病人有建立电话回访制度。存在问题出院患者健康教育、慢病管理及用药指导等相关数据资料不完善。门诊无自助挂号、收费、清单等便民措施。3.改善临床护理服务3-2 病房管理有序，不依赖患

13、者家属或家属自聘护工护理患者。患者对护理服务满意；医师对护士工作配合满意评价频数百分比（%）B1641.0C2359.0合计39100存在问题护理服务目标和措施不够细化个性化护理措施欠佳。多数病房目前尚处于自聘护工状态。3.改善临床护理服务4-1-1 有健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标管理评价频数百分比（%）A37.7B3179.5C512.8合计39100存在问题临床部分质控标准无定期修订，对落实情况的追踪评价、持续质量改进欠缺。整改措施不具体。4.持续改进护理质量4-1-2 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施评价频数百分比（%）A37.7B2666.6C923.1D1

14、2.6合计39100存在问题科室对质量与安全措施落实的成效，评价和再改进措施欠缺。4.持续改进护理质量4-1-3 定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改评价频数百分比（%）A12.6B1435.8C2051.3D410.3合计39100存在问题护士对护理质量相关监控指标不了解。科室对改进后的监控指标数据无评价，未体现成效。4.持续改进护理质量4-2-1 有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施评价频数百分比（%）A12.6B1743.6C2051.3D12.6合计39100存在问题科室缺乏具有专科特点的恰当的质量监控指标。胸腔闭式引流管脱落应急

15、预案落实不到位、个别医院ICU无备除颤仪。护理部资料与临床科室资料不符合。4.持续改进护理质量4-2-2 护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能评价频数百分比（%）A12.6B2666.6C1230.8合计39100存在问题查阅资料对危重症患者护理工作持续改进欠缺。部分护士照护能力需提高。4.持续改进护理质量4-2-3 有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行评价频数百分比（%）B2155.3C1539.5D25.2合计39100存在问题对预案的培训欠缺，有待进一步加强。无专项督查，评价及改进措施，相关记录不完整。4.持续改进护理质量备注：厦门仙岳医院无外科病房4-2-

16、4 执行查对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务评价频数百分比（%）A410.3B2359.0C1230.7合计39100存在问题护士对核对制度不熟悉。个别医嘱漏核对。护士对患者用药和治疗反应知晓不够。4.持续改进护理质量4-2-5 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务 评价频数百分比（%）A25.1B1743.6C2051.3合计39100存在问题病人有输血但无记录。未见输血质控资料。输血质控资料不具体，改进措施不够。4.持续改进护理质量4-3-1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施评价频数百分比（%）A25.1B1948.7C1846.2合计39100亮点有非惩罚性护理不良事件报告制

17、度及护士主动报告的激励机制。对全院不良事件有分析反馈，整改和追踪，警示作用明显。存在问题护理不良事件上报系统不完善，（有的使用纸质报告单）。对护理不良事件报告不够敏感有效，未有持续评价及改进措施。4.持续改进护理质量4-3-2 有针对护理安全(不良)事件案例原因分析及改进机制评价频数百分比（%）A512.8B1538.5C1948.7合计39100亮点运用追踪方法进行监控改进，不断修订制度、流程。利用品管圈工具进行整改，有评价、持续质量改进。存在问题对修订后的制度流程执行情况督查不够。对改进的工作制度和流程培训落实不够。4.持续改进护理质量4-3-3 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管

18、路滑脱、用药错误等评价频数 百分比（%）A37.7B2153.8C1538.5合计39100存在问题护士对压疮评分标准未掌握，对心梗心电图表现不熟悉。危急值报告记录与处理时间不符合。实地查看刚入院新生儿吸氧预防拔管措施没有落实。护士对护理风险防范措施知晓欠熟悉。无对用药错误等进行专项督查。危重药品分散放置。4.持续改进护理质量4-3-4 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范评价频数百分比（%）A12.6B2256.4C1538.4D12.6合计39100亮点新护士每月培训，三个月进行考试。存在问题对护士的考核无成效评价及改进措施。护士操作轴线翻身不够理想。4.持续改进护理质量4-3-

19、5 有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预案及演练 评价频数百分比（%）A37.7B1435.9C2256.4合计39100存在问题护士对重点环节不够熟悉。标本采集的应急预案欠缺。紧急情况、应急预案及演练无评价及持续改进。4.持续改进护理质量4-4 医院护理文书书写质量评价频数百分比（%）A717.9B1846.2C1333.3D12.6合计39100亮点表格式记录简洁，减轻护士负担。存在问题有的医院护理记录表格不够简化，未实行电子病历，护理记录繁琐。4.持续改进护理质量5 护工管理4.持续改进护理质量亮点对护理员进行“五统一”。存在问题没有找到护工中心管理人员。护工管理站设施非常简陋。

20、有的医院尚未启动护工管理。多数医院按省卫计委的相关要求，开展规范护工管理试点工作部分医院委托第三方进行管理，护理部派出1-2名专职人员协助。有的医院直接由护理部管理有按护工管理规定进行培训01持续开展优质护理服务，进一步落实责任制整体护理02出院病人满意度调查情况反馈03医院护士对护理工作满意度调查情况反馈04不良事件上报情况反馈优质护理服务评价工作采取方法各家医院统一按规定科室、数量抽取50名2014年10月份曾经有一级护理的出院患者，复印病历首页计2000份由护理专家带回。统一由省护理质控中心派人经培训后使用规范化语言对患者或家属进行电话沟通问卷调查。出院病人满意度调查情况结果收回的病历经

21、电话调查，有效问卷为1232份，占61.6%；无效问卷（主要原因为拒绝受访、关机、号码错误等）为768份，占38.4 %。出院病人满意度调查情况住院患者体验与满意度电话调查问卷 住院患者体验与满意度电话调查问卷1、住院期间，是否有照顾您的责任护士？（5分）是（有）（5分） （没有）（0分）2、入院时，病房护士是否您介绍过病房里的环境设施（例如火灾时疏通的安全通道的位置、红灯呼叫的位置和使用方法等）？（5分）是（有）（5分） （没有）（0分）您所在的病房安静吗？（5分）（总是）很安静（5分） （还可以），有时比较吵 （3分） （根本）不安静（1分）4、病房的卫生间是否干净无异味？（5分） 是（的

22、）（5分） 有时会比较脏/有异味（3分） 脏/有异味（1分）5、当您的病情需要特殊护理时（如糖尿病人低糖饮食），医院的饮（伙）食是否能满足您的需求？（5分）是（可以）（5分） 否（不能）（0分） 6、当您的疾病致使您不能自理时，护士能否对您进行生活照顾？（5分）会（5分） 有时会，有时不会（3分） 从来没有帮助我过（1分） 7、护士在照顾您时，（护士）能体谅您的病情，让您尽量舒适无痛吗？（5分） 会（的）（5分） 有时会，有时不会（3分） 完全不会（1分） 8、在您不使用红灯呼叫时，护士也能及时巡视病房，察觉您的寻求？（5分）是的（5分） 有时会，有时不会（3分） 完全不会（1分） 9、您觉得

23、护士的操作技术熟练吗？（10分）很熟练（10分） 还可以（6分） 不熟练（2分） 10、在进行护理操作前，护士能与您交流为什么要进行此项操作，应注意什么？（5分）是（的）（5分） 有时会，有时不会（3分） 完全不会 （1分） 11、在进行护理治疗时，护士会不会注意用拉帘、遮挡等方式保护您的隐私？（5分）会的（5分） 有时会，有时不会（3分） 完全不会（1分） 12、护士为您讲过与您疾病相关的健康知识吗？（10分）主动讲过（10分） 询问后才讲（6分） 完全没有讲过（2分） 13、在您有任何疑问时，护士会不会耐心解答？（10分）是（的）（10分） 有时会，有时不会（6分） 完全不会（2分）14、

24、住院期间，您觉得护士尊重您，对您有礼貌吗？（5分）是（的）（5分） 有时会，有时不会（3分） 完全不会（1分） 15、在您悲伤、焦虑时，护士会不会安慰、帮助您？（5分）是（的）（5分） 有时会，有时不会（3分） 完全不会（1分） 16、出院时，责任护士是否告知您（有没有向您交待过）出院后疾病康复应该注意的问题？（10分）主动讲过（10分） 询问后才讲（6分） 完全没有讲过（2分）17、总体来说，您对住院期间的护士服务的满意度打多少分？（100分为满分，60分及以下请提出具体的文字表述）分数： 分，意见和建议： 本次调查问卷共设有17个项目，（其中前16个项目计100分，第17个项目为100分）

25、。每家医院的最终满意度为前16个项目得分的总和与第17个项目得分之和的平均值。根据数据显示，出院病人总体满意度较高的体现在以下项目中：第一项、第六项、第七项、第八项、第十三项、第十四项、第十五项、第十六项、第十七项。满意度最高的医院达到98.3%，最低的医院88.36%，平均满意度为94.20%，其中高于平均满意度的医院有20家，占50%；低于平均满意度的医院有20家，占50%。01持续开展优质护理服务，进一步落实责任制整体护理02出院病人满意度调查情况反馈03医院护士对护理工作满意度调查情况反馈04不良事件上报情况反馈优质护理服务评价工作采取方法为各所医院统一按名额按职称从内科、外科、妇产科、儿科、手术室、急诊、ICU 抽调25名不同层次的护理人员参与现场问卷调查，共1000人。满意度调查问卷设有护士基本信息及22个条目。收回的问卷经统计，有效问卷981份，无效问卷19份，满意度最高的医院达99.9%，最低的医院68%，平均满意度88.84%，其中，满意度达90%以上的医院20所，占50%；80%89%的医院16所，占40%；80%以下的医院4所，占10%，低于平均满意度的医院19所，占47.5%。临床护士基本信息及对护