颈椎管肿瘤Asazuma分型对手术入路选择的意义

1、颈椎管肿瘤Asazuma分型对手术入路选择的意义【摘要】目的讨论颈椎管哑铃形神经鞘瘤的手术治疗方法及Asazua分型在手术入路选择中的临床价值。方法总结我院2022年2月至2022年3月收治的13例颈椎管哑铃形肿瘤患者的临床表现、影像学特征、手术方式及手术前后患者脊髓神经功能改善情况，术前按照Asazua分型进展评估，选择适宜的手术入路，观察临床疗效，评估其临床应用价值。结果13例患者术前均经T和RI检查作出临床诊断，2例型，1例a型，2例a型，2例b型，1例型，1例型采用前方入路，2例型采用前方入路，2例型采用前后结合入路。其中肿瘤完全切除11例(84.6)，大部切除2例(15.4)。3例患

2、者术中同时切除宿主神经根。10例行内固定和植骨交融术。13例随访3个月至3年，平均16个月。所有患者术后临床病症及神经功能均有明显恢复。结论颈椎哑铃形椎管内肿瘤有较高的误诊、漏诊率，RI检查对明确病变性质和位置有重要意义。Asazua分型对颈椎管哑铃形神经鞘瘤的手术入路选择具有指导意义。【关键词】神经鞘瘤颈椎哑铃形手术切除Abstrat：bjetiveTexplreanptialsurgialanageentfrervialdubbelltursandtinvestigatethelinialvalueabuttheAsazualassifiatininseletingtheprpersurg

3、ialapprahtervialdubbellturs.ethdsThirteenasesfervialdubbelltursereretrspetelyinvestigatedfrFebruary2022tarh2022.Allharateristiesfthseaseserereredandanalyzedarefully，inludingthelinialanifestatin，theiageduent，spinalrdrneuralfutinandthesurgialanageent.ThesurgialapprahfthesepatientsereseletedbyAsazualas

4、sifiatin.Thirteenpatientsftheereflledup，thelinialvalueabutAsazualassifiatinasevaluatedbybservingthelinialeffets.ResultsThirteenpatientserediagnsedbyTr/andRI.Psterirapprahasusedin9patients(type2，typea1，typea2，typeb2，type1，type1)；anterirapprahasusedfralltypeturs：abinedpsterirandanterirapprahasusedfrth

5、ereainderftype.Resetinassubttalin2patients(15.4)andttalin11(84.6).Threeaseshunderentsurgeryfrspinalshannasererevedtgetherithfuntinallyrelevantnerverts.Renstrutinusinginstruentatinandfusinasperfredusingspinalinstruentatinin10patients(76.9).Thirteenasesereflledupfr3nthst3years，16nthsattheaverage.AllPa

6、tientsahievedgdrevery.nlusinTheRIisveryiprtanttakelearabuttheharateristisandpsitinfthetur.TheAsazualassifiatinisaperfetassessentinguidingprpersurgialapprahtervialdubbellturs.Keyrds：neurina；ervialspine；dubbellturnfiguratin；resetin脊柱神经鞘瘤是起源于Shanns鞘的良性肿瘤，是颈椎椎管内最常见的肿瘤之一，多为良性且开展缓慢。所谓颈椎哑铃形神经鞘瘤，是指发生于颈神经根，通

7、过椎间孔生长，瘤体一部分在椎管内可以压迫脊髓，其余部分顺神经根管向外延伸至椎动脉背侧或背外侧并形成椎前软组织肿块，在RI、T横断面上形成一个哑铃样图形。哑铃形椎管肿瘤占所有椎管内肿瘤的1015，而颈段哑铃形椎管肿瘤在哑铃形椎管肿瘤中的比例那么高达501。颈椎管哑铃形肿瘤临床上虽不多见，但手术难度大，术后复发率高。2022年2月至2022年3月，我们共收治13例颈椎管哑铃形肿瘤患者，全部采取手术切除肿瘤，获得较满意的临床效果，现报告如下，并结合文献进展讨论。1资料与方法1.1一般资料本组13例患者，男性5例，女性8例；年龄2964岁，平均49岁。术前经影像学检查，临床诊断为颈椎管哑铃形肿瘤。其中

8、131例，231例，342例，453例，563例，673例。病史3个月6年，平均13.5个月。1.2临床表现多数患者首发病症为非特异性疼痛，后期逐渐出现神经根和脊髓受压病症。主要病症和体征：a)疼痛最多见，11例(84.6)患者有颈后部疼痛表现，部分有夜间痛，8例患者表现为根性疼痛，放射至上肢，少数表现为病变节段的酸胀感；b)感觉障碍，7例(53.8)患者早期有麻痒感，逐渐出现节段性感觉过敏或感觉减退；)运动障碍，9例(69.2)患者出现病变节段以下不同程度的运动障碍；d)括约肌功能障碍，4例(30.8)患者出现不同程度大小便功能障碍，表现为尿潴留、尿失禁或长期便秘。1.3辅助检查常规行颈椎正

9、侧位X线片、T和RI检查，部分X线片显示椎间孔扩大，椎弓根间隔 增大，邻近关节突甚至椎体不同程度骨质破坏等异常改变。T、RI显示肿瘤沿椎间孔从椎管内延伸至椎管外，部分椎体及附件有不同程度破坏。其中4例显示有囊性变。RI增强显示肿瘤不同程度强化。7例患者术前行颈部动脉RA检查，2例显示瘤侧椎动脉闭合，2例瘤侧椎动脉受压变细，4例健侧椎动脉代偿性增粗。1.4哑铃形椎管肿瘤的分型根据Asazua等2提出的分型方法，通过T、RI等影像学资料，将颈椎管哑铃形肿瘤分为6大类型(见图1)。：肿瘤只局限在椎管内，未累及神经根管。：肿瘤位于硬膜外，并涉及神经根管，分为3个亚型。a：肿瘤局限在神经根管内；b：肿瘤

10、穿过神经孔，形成椎旁肿块；：肿瘤位于神经根管内，并穿过神经孔，形成椎旁肿块，但椎管内未累及。：肿瘤累及硬膜内，沿神经根管生长，分为2个亚型。a：肿瘤位于椎管和神经根管内；b：肿瘤穿出神经孔，形成椎旁肿块。：肿瘤进犯前方椎体。：肿瘤进犯椎板等前方构造。：肿瘤对前前方构造均有进犯，并穿过神经孔，形成椎旁肿块。本组病人13例患者，其中型2例，a型1例，型2例，a型2例，b型2例，型1例，型3例。图1以影像学为参考的哑铃形肿瘤解剖分型2手术方法本组13例患者，分别采用前方入路、前方入路及前后结合入路行肿瘤切除(见表1)。表113例颈椎管哑铃形肿瘤患者的分型及手术入路前方入路，一般情况下采用后中线入路。

11、俯卧位，取后正中直切口，常规显露病灶上下各一椎板。以肿瘤为中心，咬除患侧椎板、椎板间黄韧带及小关节，充分显露肿瘤的边界，彻底显露椎管、减压。肿瘤椎管内部分超过中线，那么需别离健侧椎旁肌肉并咬除病变节段的棘突，以利充分显露肿瘤和减少过度牵拉造成脊髓损伤。在硬膜囊中央纵行切开硬脊膜并用吊线牵引，必要时可沿肿瘤向外侧横行切开，探查瘤体位置，别离瘤体与硬脊膜黏连，别离出穿过瘤体的神经纤维。假设神经根与肿瘤黏连很重，可作肿瘤囊内切除。突入椎体内的肿瘤，一般为分叶状，周围有假包膜，可用刮匙刮除。前方入路，一般采取右侧L型切口或横切口，根据病变节段的上下，确定切口的位置。别离颈深筋膜，从颈动脉鞘与颈内脏鞘间

12、隙进入，必要时切断颈长肌，充分显露肿瘤进犯的椎体及椎旁肿瘤组织。仔细别离、去除肿瘤组织，注意喉返神经、椎动脉及甲状腺下动脉的保护。本组2例患者术前颈部动脉RA检查显示患侧椎动脉闭合，术中见椎动脉被肿瘤包裹，故给予椎动脉缝扎、切断，以完好切除瘤体。肿瘤切除后要彻底止血，本组术中用明胶海绵、脑棉或止血纱布压迫止血，到达满意效果，切忌盲目电凝，以免误伤椎动脉及其他重要组织。唤醒试验见双下肢活动好后，连续缝合硬脊膜，硬脊膜和切开的袖鞘均应严密缝合。根据后路椎板切除范围和椎弓根是否切除等影响脊柱稳定性的因素，决定是否进展脊柱稳定性重建。本组7例肿瘤切除后行后路椎弓根内固定和后外侧植骨交融术，2例行前路病

13、灶去除、椎体次全切植骨加内固定术，2例行前后结合入路手术。术后常规给予脱水、激素、抗生素治疗，常规颈托保护制动3个月。观察患者术后病症、体征等变化。术后3个月、6个月及1年影像学复查以理解肿瘤切除后脊柱脊髓情况、病变节段脊柱稳定性、内固定位置及植骨交融情况。3结果本组病例肿瘤完全切除11例(84.6)，部分切除2例(15.4)。术后病理诊断均为神经鞘瘤。3例患者术中同时切除宿主神经根，未出现严重神经功能障碍，2例瘤侧椎动脉缝扎。10例一期内固定、植骨交融。随访3个月至3年，平均16个月。参考Epstern标准评价疗效，优：病症消失，恢复正常生活和工作才能；良：病症明显减轻，可以维持正常生活和从

14、事轻体力劳动；可：病症减轻，生活不能自理；差：病症无改善或加重。本组优8例，良4例，可1例，优良率92.3。1例术后出现上肢肌力减退、麻木病症加重，经脱水和营养神经药物、高压氧治疗后，肌力恢复正常，麻木感根本消失。典型病例1，女性患者，54岁，23椎管哑铃形神经鞘瘤，术前术后影像资料见图26；典型病例2，女性患者，64岁，45椎管哑铃形神经鞘瘤，术前术后影像资料见图712。图2术前RI显示瘤体从椎间孔向椎旁延伸4讨论4.1哑铃形椎管肿瘤的诊断哑铃形椎管内肿瘤多为髓外良性肿瘤，临床上以根性疼痛为最常见的首发病症，其次为运动及感觉障碍。髓外肿瘤活动性大，尤其当肿瘤破坏椎管图3术前RI显示瘤体累及3

15、椎体图4T示3椎体部分破坏图5RA示瘤侧23平面椎动脉受压图6术后X线片示内固定位置良好图7术前RI显示瘤体从椎间孔向椎旁延伸骨质至椎旁，可形成更大的生长活动空间，使早期无明显脊髓压迫病症，特别是上颈段椎管代偿空间大，更易误诊。脊椎X线片检查，可理解椎体附件破坏情况。T对脊柱骨质破坏及肿瘤钙化情况显影较好，但由于部分骨质产生的伪影或容积效应，以及本身的分辨率差，漏、误诊率仍然较高。RI是目前最有价值、最可靠的影像学诊断，能明晰显示脊髓受压情况、肿瘤大孝形状、范围及与周围组织构造的关系，较T更加明晰，结合GdDTPA增强，能满意地显示肿瘤轮廓与范围，并有助于肿瘤的定性诊断3，4。本组有12例患者

16、术前RI结果与术后病理诊断完全相符。4.2手术入路选择及评价颈椎管哑铃形肿瘤最有效的治疗方法是手术完好切除。故一旦明确诊断，应在不加重脊髓图8术前RI显示瘤体累及5椎体转贴于论文联盟.ll.图9T示5椎体、椎板破坏图10RA示瘤侧椎动脉变细图11术后X线片示内固定位置良好图12术后RI示肿瘤完好切除神经损伤的前提下尽早可能地切除肿瘤。由于颈部解剖关系复杂，重要血管、神经通常与肿瘤关系亲密，给手术带来很大困难，因此，选择正确的手术入路非常重要。常用的手术入路主要有颈前方入路、后中线入路和后外侧入路等。这些入路各有优缺点，应根据肿瘤的生长情况加以选择。颈后中线入路是椎管内肿瘤治疗的一个经典入路7，

17、它能充分显露椎旁至少4的构造，减压效果好，膈神经、副神经、颈交感神经损伤的概率校rik8报道了12例颈椎管哑铃形肿瘤患者采用颈后中线入路，行半椎板、单侧关节突切除，充分暴露切除肿瘤组织，获得很好的疗效。他认为后中线入路解剖构造较前路简单，并且显露充分。Asazua等2通过42例颈椎管哑铃形肿瘤患者的治疗，发现前方入路更适用于肿瘤组织大部分位于椎管和神经根管内，而对肿瘤组织已顺神经根管延伸至侧前方，并形成椎旁肿块的患者最好采用前后结合入路。颈后外侧入路由于切断了颈后外侧肌群，对超过硬膜囊外侧4以上的肿瘤也能充分显露，因此暴露范围更广。但该入路需要切断的肌肉较多，创伤较大，因此不作常规采用。颈前方

18、入路能较好地显露神经根、脊膜囊、臂丛神经以及脊髓的腹侧，并能较早地显露椎动脉，对于术中控制椎动脉出血较为有利。但由于该术式易造成膈神经、副神经、颈交感神经和椎动脉的损伤，并存在脊髓背侧肿瘤组织显露困难、手术视野较窄、术中止血困难、易发生脑脊液漏等缺点，其应用较少。Tle和rik9认为对于位于脊髓腹侧并进犯前方椎体的肿瘤，采取标准颈前路手术，完全可以完好切除。采用侧入路和前方入路时，因椎管内的肿瘤部分显露有限，切除这部分肿瘤要特别小心慎重，防止脊髓损伤，有困难时适可而止，必要时二期手术切除椎管内肿瘤。长期以来哑铃形肿瘤的Eden分型被沿用，其将哑铃形肿瘤按其侵及范围分为四种类型：型肿瘤于硬膜内外

19、、型肿瘤于硬膜内外和椎旁、型肿瘤于硬膜外和椎旁、型肿瘤于椎间孔及椎旁。但Eden分型提出时候没有RI和T这些影像工具，无法对肿瘤的侵袭程度、范围及与重要构造的关系作出明确的判断。因此在实际应用中，根据Eden分型常不能作出理想的外科手术治疗入路和手术方式选择。本组13例患者采用Asazua分型方法，分别选择不同手术入路，并获得很好疗效。其中9例患者通过前方入路、2例通过前方入路、2例通过前后结合入路到达完好切除肿瘤的目的。2例患者(b型、型)由于肿瘤与周围组织粘连、周围解剖构造不清及出血较多等原因采取肿瘤部分切除。作者认为，对于、a、a型和部分b型患者，由于肿瘤组织完全位于椎管和神经根管内，或

20、只有一小部分穿过神经根管，手术可采取前方入路。特别对于a、a和b型患者，易行全椎板切除、单侧关节突切除，可充分显露肿瘤，防止残留肿瘤组织导致复发。型肿瘤组织主要位于脊髓腹侧、神经根管和椎体侧前方，手术可采取前方入路。型肿瘤组织位于椎管内，并进犯前方构造，故采取单独前方入路。对于型患者，由于肿瘤范围广，前中后柱均有进犯，手术易采取前后结合入路。4.3手术治疗的考前须知4.3.1椎动脉的保护及静脉丛的处理由于哑铃形肿瘤通过椎间孔向外生长，一般椎管外部分比椎管内大，并紧贴椎动脉，极易压迫或推移椎动脉，术前必须对T或RI显示肿瘤与椎动脉关系不清的患者，行颈部动脉RA检查，充分理解椎动脉受累情况。本组7

21、例患者术前行RA检查，显示2例瘤侧椎动脉闭合、2例瘤侧椎动脉受压变细、4例健侧椎动脉代偿性增粗。术中仔细观察肿瘤与椎动脉之间的关系，不可强行别离。椎动脉周围有丰富的静脉丛，出血后止血困难，结果往往导致瘤体切除不彻底。因此对于明确静脉丛出血可在直视下直接电凝止血，非直视下应当采用明胶海绵或脑棉压迫止血，不要盲目用双极电凝止血，以免损伤附近构造。4.3.2减压要充分减压必须足够，宁可多牺牲骨性构造，以便充分暴露瘤体，减少在肿瘤切除过程中的脊髓损伤。别离肿瘤与脊髓粘连时，尽可能地牵拉瘤侧，调小双极电凝电流及吸引器吸力，防止因牵拉、过热及过大的吸力等不当操作造成脊髓损伤。术中尽可能不要牵拉脊髓，有时即使单纯牵拉也可能对脊髓造成不可逆性损伤。不应为切除肿瘤而置脊髓损伤于不顾，必要时可采取分块切除的方法进展。4.3.3神经根的保护神经根的处理应以肿瘤