病历书写（考试版）

1、入院病历姓名：工作单位：性别：住址：年龄：入院日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分籍贯：记录日期：XXXX年XX月XX日XX时XX分职业：发病节气：民族：出生地：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结 核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种 史不详个人史：出生于原籍，未到外地久居，居住条件良好，否认“疫区、疫水、放射线、 毒物”等接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好。月经、婚育史：家族史：否认家族遗传病史。中医望、闻、问、切：望神色形态：神志清楚、面色少华、形体始终、步入病房。闻语音、

2、气味：未闻及特殊语音及气味。/语声卑微，咯黄色粘痰，无特殊气味舌象、脉象：体格检查T： P： R： BP：一般状况：发育正常，营养中等，体位自动，神志清楚，查体合作，对答切题，慢性 病容。其他（-）皮肤黏膜：皮肤黏膜润泽，无发组、黄染、出血点，无斑疹、环形红斑、无皮下结节, 皮肤弹性中等。无浅表淋巴结肿大。其他（-）头部五官：头颅外形正常，眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。乳突无压 痛，鼻通气良好，口唇红润，牙龈正常，牙齿排列整齐，咽无充血，扁桃体不大，伸舌居 中。其他（-）颈部：颈软，双侧对称，无颈静脉无充盈，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无 肿大。其他（-）。胸部：胸廓对称，

3、乳房外形正常。其他（-）肺脏：视诊：双侧呼吸运动一致，呼吸类型（胸式/腹式为主），肋间隙正常触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：叩诊清音，肺上界（4-6cm）,肺下界正常，肺下界移动度（6-8cni）。其他（-）听诊：呼吸音清晰，无干湿啰音，无胸膜摩擦音，听觉语音正常。其他（-） 心脏：视诊：心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内0.5-lcm。无抬举、震颤、心包摩擦感。叩诊：心脏浊音界无扩大右侧（cm）肋间左侧（cm） TOC o 1-5 h z 2-3II2-32-3III3.5-4.53-4IV5-6V7-9左锁骨中线距前正中线距离（8-

4、10cm） o听诊：心率次/分，节律整齐，无早搏，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及心音分 裂、额外心音、心脏杂音及心包摩擦音，P2 = A2o其他（-）血管：（？）视诊：手背浅静脉充盈良好，无肝颈静脉回流征，无毛细血管搏动征。触诊：模动脉 次/分，律齐，无奇脉交替脉，动脉管壁柔软，有弹性。听诊：无枪击音，无杜氏双重杂音，未闻动脉杂音。腹部：视诊：腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，无手术疤痕。触诊：腹壁柔软，无压痛、反跳痛、异常肿块。肝脏：剑下及右肋下未触及，肝颈静脉回流征（阴性）。其他：（-）胆囊：未触及，莫菲氏征阴性。脾脏：肋下未触及。其他：（-）肾脏：未触及。其他：（-）膀胱：未触及。

5、其他：（-）双侧上中输尿管点无压痛。其他：（-）叩诊：肝区无叩痛，有无移动性浊音；双肾区无叩击痛。其他：（-）听诊：肠鸣音正常。其他（-）肛门、外生殖器：患者婉拒。脊柱及四肢：脊柱无畸形，无压痛，活动正常，肋脊点、肋腰点无压痛；无杵状指、 无指趾发维，无下肢静脉曲张，四肢关节无畸形，无压痛，活动正常，双下肢无水肿。其 他（-）神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。?脑神经：未见异常。感觉功能：浅感觉、深感觉、复合感觉均正常。运动功能：无不随意运动，四肢肌力V级，共济运动无异常。神经反射：浅反射（角膜、腹壁、提睾、跖反射）存在，深反射（肱二、肱三、梳骨膜、膝腱、跟 腱反射）存在，病理反射（babinsiki, chaddock, oppenheim, gordon）未引出。专科检查：辅助检查：中医辨病辨证依据：中医鉴别诊断：初步诊断：中医诊断：病名（证型）诊疗计划：.内科护理常规，II级护理；.普通饮食/低盐低脂/低喋吟/糖尿病饮食；.完善相关入院检查；.中医辨证论治、四诊合参，以XXXX为治那么，方选处方加