骨性关节炎详解

1、膝关节骨性关节炎的诊治与护理 骨科四病区 世界卫生组织决定，从2000年起，每年10月12日为“世界关节炎日”。Kofi A. Annan骨与关节十年The Bone and Joint Decade骨性关节炎定义：是一组具有不同病因学但却有相似 的生物学、形态学及临床特征的疾病。疾病的整个过程不仅影响到关节软骨，还 涉及整个关节，包括软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。流行病学骨性关节炎主要见于老年人。骨性关节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生活质量，并成为我们社会的一个最严重的社会经济负担之一。 Badley报道60岁以上的人，80%以上在膝关节、髋关节、脊柱和手可见骨性关节炎X

2、线征象，其中20%有疼痛和活动受限。目前，骨性关节炎是最常见和最重要的关节疾病，也是引起老年人病残的最主要原因。解剖示意图41235临床表现诊断6病因治疗护理预防保健病因病因尚不明确 年龄 肥胖 炎症 创伤 遗传分类原发性OA:又称特发性骨性关节炎。多见于体力劳动者，血压高者，妇女，50岁以上，体型肥胖的患者。膝关节最常见。原发性骨性关节炎通常进展缓慢，而且不太严重。继发性OA:也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病，又称创伤性关节炎 。临床表现膝关节骨性关节炎主要症状: 疼痛 肿胀 畸形 功能障碍1.疼痛 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度 活动痛

3、 持续痛 夜间痛1度：不痛:由于膝部其它症状而求医，活动不痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。2度：轻度疼痛: 各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。3度：中度疼痛: 步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。4度：重度疼痛: 负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。5度：剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛

4、药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。疼痛特点 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。2.肿胀 由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。肿胀分为三度: 轻度-略比健侧肿胀 中度-肿胀达到与髌骨相平 重度-高出髌骨以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性 肿胀者。3.畸形4.功能障碍骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关

5、节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者。诊断 Step1Step1Step1Step1反复劳损或创伤史。膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。 后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。膝关节正、侧位照片，显示髌骨、股骨髁胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆起变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质致密。Step2Step3膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。 Step4Step5膝关节OA诊断标准 1. 近1个月反复膝关节疼痛 2. X线片（站立或负重）示关节间隙变窄、软骨下骨

6、硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 3 .关节液（至少2次）清亮、黏稠， wbc2000个/ml 4 .中老年患者（40岁） 5 .晨僵30min 6 .活动时有骨摩擦音（感）1213561456 X线检查关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。膝关节间隙成人正常为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄。60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。膝关节 X正位片（膝OA）X线分度 根据X线检查可将骨性关节炎的严

7、重程度分为五度:1度：关节间隙狭窄(50%关节软骨磨损)2度：关节间隙消失3度：轻度骨磨损4度：中度骨磨损(磨损造成骨丧失0.5-lcm)5度：严重骨磨损常有关节半脱位治疗一.非手术疗法二.手术疗法治疗原则 非药物与药物治疗相结合 必要时手术治疗治疗目的 减轻或消除疼痛 矫正畸形 改善或恢复关节功能 改善生活质量非手术治疗病人教育和咨询适当休息、功能锻炼 消除关节劳损因素 理疗 、激光照射针刺疗法辅助工具注射疗法药物病人教育和咨询 通过多种方式开展患者教育，普及骨关节炎病因、预后和治疗方面的知识。既往我国对骨关节炎的认识有许多误区，要让患者对疾病的性质和治疗基本原则有正确的了解。 医生应让患者

8、确信，多数骨关节炎患者能进行正常的生活，通过采取一系列简单有效的措施，如休息和锻炼、止痛药物，体疗和减轻体重能够减轻症状、改善功能。适当休息 在病情允许的范围内工作和生活，不可使受累关节过度负重、受潮、受凉、过于劳累，并应避免久坐、久站。不应使膝关节处于某一体位长久不动，应适当活动关节。有益的锻炼游泳、散步、脚踏车水上健美操、原地滑雪机仰卧直腿抬高或抗阻力训炼不负重位关节屈伸活动消除关节劳损因素肥胖病人应节制饮食减少体重消除关节劳损因素 坚持 多乘车 (包括骑自行车) 少走路（尤其少上下台阶及 走不平的路） 理疗可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。可用热敷，最好是湿热敷。热气浴

9、、温泉浴也可应用。透热或超声疗法可用于解除亚急性期疼痛，感应电可用于肌肉萎缩。超短波、微波、离子透入均有消炎止痛的良效。有条件作温热矿泉浴、旋涡浴则效果更好。激光照射辅助工具手杖和助步器的应用可减轻受累关节的压力，增加稳定性，改善功能，减轻下肢关节的受力及行走时疼痛，有可能延缓关节的退变进程。改变家庭及工作环境能使骨性关节炎患者更容易完成日常工作。护膝、矫形支具等注射疗法 分局部痛点注射和关节腔内注射两种，均应严格消毒，定位准确。 注射疗法的特点是药物直接到达病灶局部，可以消除炎症刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张或肌痉挛，改善局部血液循环，制止原发和激发疼痛。

10、药物治疗 强调用药个体化按病情：对关节炎病人，应依疼痛严重程度和病人耐受性而决定是否用药。按部位：如膝关节内注射药物较常用。根据骨关节炎的异质性：如膝关节骨关节炎，NASIDs常不奏效，关节内注射透明质酸钠，往往可以缓解症状。当然还要根据病人的反应性，避免副作用。药物治疗局部药物治疗全身镇痛药物 首选对乙酰氨基酚（扑热息痛），4000mg/日疗效不佳、风险评估后，选用NSAIDs 非选择性NSAIDs 选择性COX-2抑制剂NSAIDs治疗危险因素的评估上消化道不良反应高危患者 高龄 65岁 长期应用 口服糖皮质激素 上消化道溃疡、出血病史 使用抗凝药 酗酒史关节腔注射透明质酸钠 粘弹性补充剂

11、 注射前抽吸关节液 糖皮质激素 慎用 反对多次使用（3-4次/年） 加剧关节软骨损害、加重症状改善病情类药物及软骨保护剂双醋瑞因（安必丁，抑制IL-1)氨基葡萄糖（伊索佳，维骨力）多西环素 缓解病程、改善患者症状手术治疗的目的进一步协助诊断减轻或消除疼痛防止或矫正畸形防止关节破坏进一步加重改善关节功能综合治疗的一部分手术治疗方式关节镜手术截骨术组织细胞工程人工膝关节置换术主要途径 关节镜 开放手术关节镜手术 关节清理术是治疗膝关节骨性关节炎的有效手段。 术中旋削增生的滑膜，用磨钻磨削骨赘。或者用经关节镜关节软骨磨削成形术，术中用刨刀刨削退化的软骨面，磨去硬化的软骨下骨，露出松质骨或行钻孔术，以

12、改善病灶区血液循环，促进新骨化生 (纤维软骨新生、成熟和转化)，从而形成新生的代偿关节面。骨赘切除术 很少单独使用，多在关节清理术时进行。近来有人用小钻头经小切口进行磨削。若症状确因骨赘所致，可以获效。手术可去除骨赘，解除粘连、压迫和阻挡，又可使髓腔内减压而消肿止痛游离体摘除术 膝关节骨性关节炎伴有游离体引起的频繁交锁半月板成形术 半月板撕裂或破损，成为引起关节紊乱的原因，可行手术切除或部分切除。若伴有膝内翻或膝外翻畸形，单纯切除半月板是不够的。若有膝内翻畸形，对内侧半月板的切除应慎重;膝外翻者，外侧半月板切除应慎重。以免加重畸形。滑膜切除术严重而持久的增生性滑膜炎，触之滑膜肥厚柔韧，如面团状

13、，积液多而不消退者，或滑膜侵蚀软骨面，病变存在于滑膜，而骨和软骨改变轻微者，可行滑膜切除术。将所见到的病变滑膜尽可能地切除尽，甸伏在软骨面上的滑膜应当剥除切去，切除到软骨边缘外约lcm处。软骨面应当予以平整，使之尽可能地接近关节面的正常外形。若伴有骨及软骨改变，应与其它手术结合进行。关节软骨成形术清除退化的软骨面及硬化的软骨下骨板，或对软骨下骨板行钻孔术，用直径3mm左有的钢针或钻头钻孔，深达骨髓腔。可使骨髓腔减压，便于纤维软骨从钻孔处生长，使关节面形成纤维软骨覆盖。这一手术以年轻者效果好，一般不宜超过60岁。年龄大则化生能力差，纤维软骨修复慢。术后至少23个月患肢不宜负重。人工膝关节置换人工

14、膝关节置换术指征严重关节炎症引起疼痛关节严重退变关节功能毁损膝关节畸形除外其他引起疼痛的因素：源于脊椎疾病的根性疼痛、同侧髋关节的牵涉痛护理 康复指导术后护理术前护理123术前护理术前护理术前功能锻炼的指导完善各项术前常规检查心理护理皮肤准备饮食指导训练床上大小便疼痛和睡眠的护理术后护理一般护理：1.饮食与体位2.疼痛护理3.伤口护理4.肢体护理5.心理护理术后护理并发症护理：1.感染2.出血3.下肢静脉血栓4.关节僵硬5.神经损伤康复锻炼1、麻醉作用消失后：进行股四头肌舒缩锻炼，踝关节及 足趾关节伸屈运动。2、第一天： 继续以上练习，患肢直腿抬高运动，以不感到疲劳为度。3、第二三天：继续以上

15、练习，软骨无明显损伤患者可扶拐下 床活动，患肢不负重。膝关节功能明显受限者可使用Cpm机进行膝关节屈伸锻（45），遵医嘱选择锻炼的时间、角度，以病人耐受为度。4、第四五天：继续以上练习，主动屈膝，从足跟不离床面 到逐渐床边做起5、在进行功能锻炼时：要向患者说明功能锻炼的目的、方法、原则及重要性，使其主动配合。在进行康复训练时，遵循循序渐进、个别对待、主被动形式相结合的原则，根据训练后及次日的反应给予增减运动量，患者易于耐受，能够主动配合康复锻炼，从而保证了锻炼的效果。 股四头肌锻炼膝关节注意保暖，夜间 抬高患肢，以利于患肢血液循环按照要求进行下肢功能锻炼 直至关节疼痛消失，下肢行走正常为止休息与饮食的指导，定期复查，不适随诊 出院健康指导预防保健多晒太阳，注意防寒湿，保暖，使膝关节得到很好的休息。疼痛缓解后，每日平地慢走一