糖尿病骨质疏松

1、糖尿病性骨质疏松的发病机制及防治骨质疏松症的定义1994 WHO骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种以骨量减少，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身代谢性骨病。2001 WHO将骨质疏松症的定义进行了修订，认为骨质疏松症“是一种以骨强度降低使机体罹患骨折危险性增加为特征的骨骼疾病。骨强度实际反映两方面：骨密度（70%）与骨质量（30%）。2001美国国立卫生研究院（NIH）骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。骨质疏松症的分型原发性骨质疏松症： 绝经后骨质疏松症（型） 老年性骨质疏松症（型） 特发性骨质疏松症（包括青少年型）继发性骨质疏松症

2、糖尿病与骨质疏松症早在1927 年，Morrison 等发现病程较长的糖尿病患儿会出现骨生长发育迟缓和骨萎缩。随着研究的深入， Albright和Reifenstein于1948年证明糖尿病与骨量丢失、骨质疏松相关，并首次提出糖尿病性骨质疏松症这一概念。糖尿病性骨质疏松症(Diabetic Osteoporosis，DO)是指糖尿病并发骨量减少，骨组织显微结构改变，易发骨折的一种全身性代谢性骨病，是糖尿病在骨骼系统的重要并发症之一。糖尿病性骨质疏松（DO）研究概况性别、年龄、糖尿病病程、体质、营养状况、种族及遗传因素高血糖与DO胰岛素(INS)不足与DO肥胖与高胰岛素血症钙、磷、镁代谢失调与D

3、ODM其它并发症与DO药物的使用与DO高血糖高血糖 渗透性利尿 钙、磷、镁离子丢失 血清钙、磷水平下降 继发性甲旁亢 PTH分泌增加 刺激破骨细胞溶骨作用增强 骨质脱钙及骨质疏松症高血糖高血糖 AGEs骨胶原（骨质量 ）成骨细胞（骨形成 ）破骨细胞（骨吸收 ）细胞因子（骨转换 ）胰岛素成骨细胞表面有INS受体，INS能直接刺激OB，促进其合成核酸，分泌骨基质。INS刺激胶原生成，INS作用不足可使型胶原合成减少，致骨基质成熟和转换下降，骨基质分解，骨矿化不良。INS可兴奋25-羟化酶，协同PTH调节1-羟化酶活性，刺激肾近曲小管合成1, 25-(OH)2-D3，影响肠钙吸收。INS抑制环磷酸腺

4、苷( cAMP)合成：cAMP刺激骨吸收，可使骨氨基酸减少，骨盐沉积减少，当INS不足时，cAMP合成增多，骨吸收增多。T1DM & T2DM？公认1型糖尿病患者容易发生骨量减少和骨质疏松，2型糖尿病患者的骨密度有增高、正常和降低三种不同报道T1DM：患者多年轻发病；胰岛素绝对缺乏；体形消瘦，影响骨量累积；病情控制不佳大量尿电解质流失T2DM：发病较晚，骨量已达峰值；胰岛素抵抗，胰岛素水平正常或升高；不少患者体型肥胖，机械应力增加；瘦素水平高。 糖尿病慢性并发症如糖尿病肾病、神经-血管病变、性功能减退等对骨骼都有不利影响。由于糖尿病受多种因素影响，故是否发生骨质疏松取决于各种因素综合作用的结果

5、。各型糖尿病均使骨折风险增高。性激素雌激素：雌激素抑制骨吸收。抑制PTH的骨吸收作用。与OB上的雌激素受体结合，刺激其分泌IGF-1，并使其表达OPG增加。抑制IL-6及TNF等骨吸收因子产生。雄激素：刺激人成骨样细胞增殖。减少PTH、IL-1、IL-6等的生成。睾酮转化为雌激素影响骨形成。DM患者常合并性腺功能减退，性激素减低，以上作用减弱，BMD减低。体重指数BMI体重和BMI是人体综合营养状况的反应，不良的营养状况影响骨重建。低体质量是骨质疏松的一个强预测因子，DM妇女BMI25，骨折风险增加。肥胖者外周脂肪组织中的睾酮向雌二醇转化及雄烯二酮向雌酮转化较多，雌二醇和雌酮可刺激成骨细胞分泌

6、IGF-1，IGF-1 是骨形成的强力促进剂，具有刺激成骨细胞活性，增加骨密度的作用。肥胖者较高的体重指数也有助于维持骨密度，而肥胖本身又增加骨负荷，刺激骨形成。瘦素目前认为瘦素可作为骨调节的信号分子，通过促进骨髓基质细胞转化为成骨细胞，促进骨形成；同时抑制破骨细胞的功能，减少骨吸收，使骨量增加；与高血糖和胰岛素抵抗有关国外报道肥胖的2 型糖尿病患者24 小时血清瘦素水平明显高于对照组，随着BMI水平增高，瘦素水平及相应增高，且女性瘦素水平明显高于男性。糖尿病并发症糖尿病时肾脏功能受到不同程度的影响，容易导致维生素D 羟化及钙、磷、镁吸收排出异常，PTH、1,25-( OH) 2 D3 等敏感

7、性下降。这是DO发生的一个重要原因。 糖尿病患者免疫功能紊乱，易发生全身或局部的慢性感染，甚至发生骨髓炎、局部骨坏死等，会加重骨质吸收，也参与DO的发生与发展。糖尿病患者神经病变和微血管病变会影响局部骨组织的营养供给，造成骨营养障碍，使骨转换加快，加重骨量丢失。电解质紊乱钙、磷代谢障碍 镁：DM时易出现镁缺乏：INS敏感性下降；刺激甲状旁腺机能活跃，血PTH升高；1，25(OH)2-D3合成及羟化障碍；加重DM微血管并发症的发生。这些都会引发或加重DO的发病。锌：DM患者因尿锌排泄增加而易发生锌缺乏。Fushimi发现实验性DM鼠服用缺锌饮食后，尿钙、磷排泄明显增加，骨钙、磷含量明显降低。锌缺

8、乏性DO可经补锌纠正。对于其他微量元素与DO发病相关性的研究尚不多。预防措施增加钙盐摄入：牛奶、海产品、青豆、芝麻、豆腐和蔬菜等运动锻炼:一方面通过肌肉运动产生对骨的机械性应力,刺激骨形成;另一方面通过神经内分泌的调节机制,影响机体的钙平衡,对骨形成提供充分的矿物营养素,使局部及全身的骨矿含量增加。预防跌倒戒烟、戒酒:对胃肠道粘膜有刺激作用,引起消化道对钙、磷、蛋白质及VitD 的吸收障碍,也不利于激素、VitD 的转化。限制蛋白质及咖啡的摄入:过多的蛋白质在体内代谢过程中产生许多酸性物质并从尿中排出,使尿钙排出量增加。咖啡,使钙从尿及大便中排出。日光浴:日光中紫外线照射皮肤后,生成活性Vit

9、D ,调节钙磷代谢,促进肠道钙质吸收,促进钙在骨中沉积,有利于骨生长。糖尿病性骨质疏松症的防治1、戒除不良嗜好，重塑健康生活方式：合理的膳食、充足的阳光、适当的运动三者互相结合。 2、积极治疗原发病糖尿病：积极而有效地控制血糖是防治糖尿病性骨质疏松症的重要手段。给予口服降糖药或胰岛素，减少、延缓糖尿病并发症的发生。鉴于胰岛素在骨代谢过程中的重要作用，因此建议此类病人尽可能地采用胰岛素治疗。3、抗骨质疏松治疗同原发性骨松治疗，基础药物+抗骨质疏松药物。4、更多关注促进骨的形成药物治疗小贴士：民间流传的喝骨头汤补钙，其实并不科学。动物骨头里虽然含有钙，但很难溶于水，骨头汤里的钙含量其实很低，但脂肪

10、含量却很高。因此，常喝骨头汤非但达不到补钙目的，还可能因摄入大量脂肪而引起高血脂等其他健康问题。一袋牛奶中钙的含量约为200毫克，而同等量的骨头汤所含的钙仅为前者的1/20。富含钙的食物有牛奶、虾皮、带鱼、海带、豆制品、坚果、小白菜、芹菜、油菜等。我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙含量）是获得理想骨峰值，维护骨健康的适宜剂量；绝经后妇女和老年人每日钙推荐剂量为1000mg，我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500-600mg。钙剂应与其他治疗药物联用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以代替其他抗骨质疏松药物治疗。维生素D的生理作用肠道：促

11、进肠钙的吸收，调节钙磷代谢促进骨的矿化与骨形成肾脏：通过血钙来抑制PTH的分泌调节神经-肌肉的协调性，增加肌力日照时间短肾功能减退 肠道吸收功能下降补充活性维生素D能显著减少老年人跌倒的几率！活性维生素D对老年性骨质疏松尤为重要DO的中医研究进展病因病机: 糖尿病性骨质疏松症属于祖国医学中“骨痿”和“虚痨”等范畴。祖国医学对消渴病及其并发骨痿的论述自内经而下诸多典籍中均有颇多阐发。朱震亨丹溪心法 载: ：消肾, 肾虚受之, 腰膝枯细, 骨节酸疼。明& 朱棣普济方载: “ 消肾口干, 眼涩阴痿, 手足烦疼。 消渴日久,肾精虚衰, 骨失滋养, 发为骨痿, 骨痿病机的根本在于肾精亏虚。肾主骨生髓,

12、骨的生长发育, 骨髓的充盈, 这些都与肾中精气关系密切。而肾为先天之本,脾为后天之本, 肾精依赖脾精的滋养才能源源不断得以补充, 故骨与脾胃二脏关系密切。亦有古代医家认为消渴病阴津不足, 血脉流涩, 易形成血瘀, 瘀阻经络, 经络不通则出现疼痛、功能障碍, 而血瘀又可致气血运行障碍, 营养物质不能濡养脏腑, 引起脾肾俱虚致骨骼失养, 则骨骼脆弱无力, 而加重骨痿的症状。这也符合中医学关于“久病入络、久病必瘀” 的观点。故认为DOP 的病机是以“虚”为本, 以“ 瘀”为标, “虚”当责之于肾、脾、胃等脏腑, 瘀 乃气血紊乱、脉络瘀滞所致。治则治法:消渴的发生与肾虚有关, 而消渴的存在又能加重肾虚。 中并无对本病的具体治法, 但在素问 阴阳应象大论 中提出了此类疾病的治疗原则: “ 形不足者, 温之以气。精不足者, 补之以味。” 后世医家在这一治则的指导下, 提出针对本病的许多治法方药, 但大多是以补肾为主。认为糖尿病所致的骨质疏松症是由脾虚导致肾虚, 故治疗上应遵循脾肾同治的原则。肾虚脾虚致瘀, 瘀血阻络, “ 不通则痛”, 而糖尿病性骨质疏松症最常见最主要的症状为骨痛, 其特点“疼痛持久、痛处不移”为瘀血之征。故补益脾肾基础上合以活血化瘀、通络止痛正日益受到许多医学者的重视。展望随着糖尿病的患病率逐年增长及人口老龄化的日益进展，探讨