贫血与出血对冠心病预后的影响

1、贫血与出血均为冠心病常见的合并临床情况贫血与出血均不同程度地影响冠心病患者的临床预后贫血与出血的处理建议UA/NSTEMI患者的抗栓治疗近20年的变化:疗效提高的同时出血问题随之增加16-20%12-15%8-12%6-10%4-8%Death / MI出血1988ASA1992ASA+Heparin1998 ASA+Heparin+Anti-GPIIB/IIIA2003ASA+LMWH +Clopidogrel +InterventionWith permission from Christopher Cannon 1988贫血与冠心病预后贫血诊断标准以血红蛋白水平为标准（Hb gL)： 成

2、年男性125 gL ， 成年女性l10 gL 轻度：Hb低限91 gL，症状轻微 中度：Hb9061 gL ，劳动后心慌气短 重度：Hb6031 gL ，休息时感心慌气短 极重度：Hb30 gL ，常合并贫血性心脏病 DESIRE-2（The Second Drug-Eluting Stent Impact on REvascularization Registry）单纯PCI治疗（DES）且术前有血红蛋白记录的ACS患者3136例，平均随访550天贫血组患者特点： 年龄较大，女性比例大 糖尿病、高血压、卒中、肾功能不全较多 BMI、舒张压、LDL、TG较低累积生存率比较 贫血组患者PCI术后

3、远期生存率明显低于无贫血组患者（P0.001） 不同程度贫血对ACS长期预后影响（一）未校正分析显示，贫血越严重，2年生存率越低95.891.281.5* 校正影响因素后，贫血仍与不良预后明显相关* ACS合并贫血的患者（HCT 5 g/dL 或颅内出血ISTH 血红蛋白下降 2 g /dL或至少需输血2个单位或 某个重要脏器有明显的出血（ 颅内、椎管内、眼 内、腹膜后、关节内或心包,或伴发骨筋膜室综 合征的肌肉内出血）或致死性的出血ACS患者大出血与院内死亡风险增加有关Moscucci et al. Eur Heart J 2003;24:1815-2324,045 ACS 患者参加GRAC

4、E注册*After adjustment for comorbidities, clinical presentation, and hospital therapies*p0.001 for differences in unadjusted death ratesOR (95% CI) 1.64 (1.18 to 2.28)*0所有ACSUANSTEMI STEMI10203040*5.118.63.016.15.315.37.022.8院内死亡率 (%)院内大出血Yes No出血与死亡率关系（OASIS-5）NEJM 2006;354:14640306090120150180Maj Bl

5、eed 9 daysNo Maj Bleed 9 daysDaysCumulative HazardMortality at Days 30/180 in Patients with Major BleedsPatients percentOverallSTEMIUANo Major BleedMajor Bleed*Moscucci M et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23. 住院期间大出血的死亡率* p 0.001NSTEMI基于出血的30天死亡事件OASIS 注册、 OASIS-2及CURE研究 (n=34 146) Eikelboom Circulati

6、on 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 风险 5倍 02468101214051015202530出血未出血累计事件发生率( % )33676334193315732990328793276932710470459440430420410408天风险患者例数未出血出血NSTEMI患者出血与30天的存活率下降有关Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT和PARAGON A&B研究Log-rank p values a

7、re 0.0001 for all 4 categories, 0.20 for no bleeding vs. mild bleeding, 0.0001 for mild vs. moderate bleeding, and 0.001 for moderate vs. severe bleeding.Adjusted HR (95% CI)% Death2.9%1.03.5%1.6 (1.3-1.9)5.9%2.7 (2.3-3.4)25.7%10.6 (8.3-13.6)GUSTO 出血无轻度中度重度0510152025300.700.750.800.850.900.951.00存活天

8、数累积存活率 (%)UA/NSTEMI患者出血与6个月死亡率增加相关Rao et al. Am J Cardiol 2005;96:1200-1206N=26,452 ACS患者来自GUSTO IIb, PURSUIT 和PARAGON A&B研究未调整死亡率 调整的 HR (95% CI)无出血5.2% (983/18,886)1.0轻度出血6.3% (273/4358)1.4 (1.2-1.6)中度出血9.9% (253/2566)2.1 (1.8-2.4)重度出血35.1% (107/305)7.5 (6.1-9.3)Hazard RatioGUSTO 出血-5151510UA/NSTE

9、MI输血与30天死亡率相关Rao et al. JAMA 2004;292:1555-62N=24,112 ACS患者 来自GUSTO IIb, PURSUIT 和 PARAGON研究*Adjusted for baseline characteristics, bleeding and transfusion propensity and nadir hematocritHR=3.94*; 95%CI: 3.26 to 4.7530天死亡率输血未输血累积死亡率 (%)Log-rank p0.00100.020.040.060.080.1051015202530天8.00%3.08%新的概念诞生出血导致死亡，心梗和脑梗风险增加NSTE-ACS急性期大出血率与死亡率同样很高变量经校正的比值比P值年龄 (每10岁递增)1.220.0002女性1.360.0116肾功能不全病史1.530.0062出血史2.180.014仅用GP IIb/IIIa拮抗剂经皮介入治疗1.862.240.001 25% 或Hb 8g/L 的患者输血 减少出血的策略确定每一个体的出血风险 ： 年龄、性别、体重、肌酐清除率、出血史合理使用抗血