急性胰腺炎课件-3

1、 护理查房 急性胰腺炎 健康教育主要内容病例介绍病房查体护理措施护理诊断知识回顾病例介绍 患者女，39岁，于10余年前反复出现右上腹痛，每年发作2-3次，与进食无关。3天前再次出现右上腹痛，呈持续性绞痛，无发热，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无肩背部放射痛，9-23就诊于医院，查腹部B超示：脂肪肝，胆囊肿大，胆囊多发结石，胆泥形成，胆总管扩张。9月25日查AMS 700U/L (40-180U/dL)，急查腹部CT示胰腺炎症改变、肝包膜积液、胆囊及肝门区多发结石并炎症扩张、中量腹水。予对症治疗后，腹痛未见明显缓解。今为进一步治疗来我院就诊。 入科时体温：37.9C，脉搏：167次/分，血压：13

2、8/100mmHg。痛苦面容，全身皮肤巩膜无黄染，心率加快，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹平软，右侧腹部压痛、反跳痛明显，Murphy氏征（+），肝区叩击痛（+），肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，4次/分。 入院后予抑制胰酶分泌、护胃抑酸、抗感染、护肝、补液、解痉止痛等对症治疗，继续禁食禁水、胃肠减压、予吸氧、心电监护。病例介绍护理专科查体急性胰腺炎的定义急性胰腺炎是指多种病因导致胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床分为急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎。 胆道疾病高脂血症01过量饮酒创伤020405十二指肠液反流其他（饮食、药物

3、）0306急性胰腺炎的病因临床表现： 1、症状：（1） 腹痛 （2）腹胀 （3）恶心、呕吐 （4）发热 （5）黄疸 （6）休克及脏器功能障碍 2、体征：（1）腹膜炎体征 （2）皮下出血（Grey-Turner征；Cullen征） 急性胰腺炎的临床表现剧烈、持续、刀割样疼痛、位于上腹正中偏左1、实验室检查 （1）血清淀粉酶：发病2h后开始升高，24h达高峰，持续4-5日；正常值（40-180U/dl，Somogyi法） （2）尿淀粉酶：发病24h后开始升高，48h达高峰，持续1-2周，下降较缓慢，正常值（80-300U/dl，Somogyi法）急性胰腺炎的辅助检查一般认为超过正常值上限3倍才具有

4、诊断价值，淀粉酶值越高诊断正确率越大，淀粉酶的高低不能反映胰腺炎的严重程度!护理诊断1、疼痛 与胰腺水肿、炎症有关。2、体温升高 与胆道感染有关。3、营养失调：低于机体需要量 与禁食、胃肠减压和大量消耗有关。4、有皮肤完整性受损的危险 与疾病导致长期卧床有关。 护理诊断5、活动无耐力 与机体功能下降有关。6、焦虑 与病人担心健康受到危险有关。7、有管道脱落的危险 与固定不当有关。8、潜在并发症：MODS、感染、休克、出血等。 护理措施1、疼痛 与胰腺水肿、炎症有关。 （1）严密观察患者疼痛性质、频率及部位。 （2）遵医嘱及时给予止痛剂，并注意观察用药的 效果及副作用。 （3）禁食禁水，胃肠减压

5、，保持胃管固定通畅， 更换引流瓶1/日，观察引流液的颜色、量、性状。 （4）嘱多卧床休息，保持环境舒适、安静。 （5）关心安慰病人，指导并帮助患者转移 注意力。2、体温升高 与胆道感染有关。 （1）每日监测体温4/日，观察有无发热。 （2）口腔护理2/日、会阴抹洗2/日。 （3）如体温超过39C，给予物理降温或遵医嘱 给予药物降温，注意观察降温的效果。 （4）发热出汗较多时及时用温毛巾擦拭，并协助 更换衣物。 （5）保持室内空气清晰，每日开窗通风2次，注 意保暖，减少家属探视人数。护理措施3、营养失调：低于机体需要量 与禁食、胃肠减压 和大量消耗有关。 （1）评估病人的电解质和酸碱平衡的情况，

6、及时 正确采集血标本，并监测汇报结果。 （2）注意观察病人口渴情况，皮肤弹性及尿量， 准确记录24小时出入量。 （3）建立有效静脉通道，遵医嘱按时补充液体。 （4）监测中心静脉压2/日，如有异常，及时报告 医生。 护理措施4、有皮肤完整性受损的危险 与疾病导致长期卧床 有关。 （1）保持被服清洁、平整、干燥。 （2）每周给予温水清洗皮肤1次，保持关节处皱 褶处皮肤清洁、干燥。 （3）穿宽松、柔软的纯棉衣服，减少对皮肤的刺 激。 （4）使用便器时，防止便器刮伤皮肤， 使用柔软纸巾，协助清洁肛周皮肤。护理措施 护理措施5、活动无耐力 与机体功能下降有关。 （1）评估病人的虚弱程度。 （2）协助生活

7、护理。 （3）指导病人床上大小便，做好安全护理。 （4）给予心理支持，消除依赖感。 护理措施6、焦虑 与病人担心健康受到危险有关。 （1）主动、耐心向病人解释病情治疗方案和周围 环境，减轻不适。 （2）了解病人的需要，帮助解决问题。 （3）多与病人交谈，同情病人感受，并表示理 解，消除顾虑。 （4）保持病房安静，减少应激性刺激，情绪紧张 时，予心理安慰。 （5）嘱家属24小时床边陪护。 护理措施 7、有管道脱落的危险 （1）妥善固定、保持通畅。 （2）观察引流液的量、颜色、性质。 （3）深静脉置管局部敷料是否干洁。 （4）每班检查。 健康指导1、疾病知识指导 （1）向病人讲解本病的主要诱因，预后及并发症 知识。 （2）教育病人积极治疗胆道疾病，避免复发。 （3）如出现腹胀腹痛恶心等表现，及时就诊。 （4）遵医