脑疝幻灯片课件1

1、脑疝脑疝正常颅腔内某一分腔有占位性病变时， 该分腔的压力比邻近分腔的压力高， 脑组织从高压区向低压区移位， 被挤到附近的生理孔道或非生理孔道， 使部分脑组织、神经及血管受压， 脑脊液循环发生障碍而产生相应的症状群，称为脑疝。病因脑内任何部位占位性病变发展到一定程度均可导致颅内各分腔因压力不均诱发脑疝。引起脑疝的常见病变有：损伤引起的各种颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等；各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤；颅内脓肿；颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。先天因素，如小脑扁桃体下疝畸形。此外，如对颅内压增高的患者，腰椎穿刺释放过多的脑脊液，导致颅内各分腔之间的压

2、力差增大，可促使脑疝的形成。车祸按照脑疝部位分：将脑疝分为以下常见的三类： 小脑幕切迹疝为幕上的颞叶的海马旁回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下，或小脑蚓部及小脑前叶从幕下向幕上疝出； 枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内； 大脑镰下疝又称扣带回疝一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。大脑镰下疝根据脑疝的发展规律，可将脑疝分为三期：脑疝前驱期（脑疝初期）指脑疝形成前的阶段，为颅内压增高促使脑缺氧加重所致。脑疝代偿期（脑疝中期）脑疝已经形成，脑干受压迫，但机体尚能通过一系列的调节代偿作用，勉强维持生命的阶段。脑疝衰竭期（脑疝晚期）脑干持续受压，代偿功能耗尽，出现功能

3、衰竭。小脑幕切迹疝1颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。2意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。3瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓起。4运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间

4、歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。5生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41以上，也可低至35以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。枕骨大孔疝病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。大脑镰下疝引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。临床表现辅助检查（诊断） 注意询问是否有颅压增高症的病史或由慢性脑疝转

5、为急性脑疝的诱因。颅压增高征患者神志突然昏迷或出现瞳孔不等大，应考虑为脑疝。颅压增高病人呼吸突然停止或腰椎穿刺后出现危象，应考虑可能为枕骨大孔疝。诊断小脑幕切迹疝的瞳孔改变应注意下列各种情况：（1） 病人是否应用过散瞳或缩瞳剂，是否有白内障等疾病。（2） 脑疝病人如两侧瞳孔均已散大，不仅检查瞳孔，尚可检查两眼提睑肌肌张力是否有差异，肌张力降低的一侧，往往提示为动眼神经首先受累的一侧，常为病变侧。（3） 脑疝病人两侧瞳孔散大，如经脱水剂治疗和改善脑缺氧后，瞳孔改变为一侧缩小，一侧仍散大，则散大侧常为动眼神经受损侧，可提示为病变侧。（4） 脑疝病人，如瞳孔不等大，假使瞳孔较大侧光反应灵敏，眼外肌无

6、麻痹现象，而瞳孔较小侧提睑肌张力低，这种情况往往提示瞳孔较小侧为病侧。这是由于病侧动眼神经的副交感神经纤维受刺激而引起的改变。（5） 腰椎穿刺 脑疝病人一般禁止腰椎穿刺。即使有时腰椎穿刺所测椎管内压力不高，也并不能代表颅内压力，由于小脑扁桃体疝可以梗阻颅内及椎管内的脑脊液循环。（6） CT小脑幕切迹疝时可见基底池（鞍上池）、环池、四叠体池变形或消失。下疝时可见中线明显不对称和移位。（7） MRI：可观察脑疝时脑池的变形、消失情况，直接观察到脑内结构如钩回、海马旁回、间脑、脑干及小脑扁桃体。治疗处理脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在做出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅

7、内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用下列姑息性手术，以降低颅内高压和抢救脑疝。脑室外引流术可在短期内有效地降低颅内压，暂时缓解病情。对有脑积水的病例效果特别显著。减压术小脑幕切迹疝时可作颞肌下减压术，枕骨大孔疝时可作枕下减压术。这种减压术常造成脑组织的大量膨出，对脑的功能损害较大，故非迫不得已不宜采用。脑脊液分流术适用于有脑积水的病例，根据具体情况及条件可选用：脑室脑池分流术；脑室腹腔分流术；脑室心房分流术等。内减压术在开颅术中遇到脑组织大量膨出，无法关闭脑腔时，不得不

8、作部分脑叶切除以达到减压目的。但这只能作为一种最后的方法来考虑。 护理问题疼痛 与颅内压增高有关有受伤的危险 与视力下降、意识障碍有关营养失调 与长期不能进食，呕吐 、应用脱水剂等有关脑组织灌注异常 与颅内压增高有关焦虑 手术与预后不佳有关潜在并发症 脑疝与颅内压骤然增高有关护理措施一般护理 目的是降低颅内压。1）休息：绝对卧床休息，保持病室安静。2）体位：抬高床头1530的斜坡位，以利头部静脉回流，减轻脑水肿。3)饮食与补液：神智清醒者，给予普食，但需要限制钠盐，不能进食者，成人每日输液量控制在15002000ml，其中生理盐水不超过500ml，输液速度不宜过快，使用脱水剂时应注意水、电解质

9、的平衡。4)吸氧：持续或间断吸氧，改善脑缺氧，减少脑血流量，降低颅内压。5)维持正常体温：中枢性高热应用物理降温为主，药物为辅，必要时亚冬眠。一般体温达到38可应用头部物理降温，达到38.5以上应全身降温。6)生活护理：适当保护病人，避免外伤，满足病人所需。避免颅内高压降颅内压脱水剂：脱水、利尿。在脱水期间要观察血压、脉搏、尿量变化，了解有无血容量不足及脱水效果，记录出入液量，有无水、电解质失衡。脑室外引流护理1)固定：引流管开口需高于侧脑室平面1015cm，以保持正常颅内压。2)保持引流通畅：防止受压、扭曲、折叠、成角，活动、翻身时应避免牵拉引流管。3)注意引流速度和量：禁忌流速过快，避免颅

10、内压骤降造成危险，每日引流量不超过500ml为宜，因正常脑脊液每天分泌的量是400500ml。4）严格执行无菌操作：每天定时更换引流袋，更换时先夹闭引流管，以防脑脊液逆流，注意整个装置无菌。5）观察和记录：脑脊液的性状、量。若有大量鲜血提示脑室内出血，若为浑浊则提示感染。6）拔管：引流管放置一般不宜超过57日，开颅术后脑室引流管一般放置34日，拔管前行夹管试验或抬高引流管，观察有无颅内压增高征象；拔管后如有脑脊液漏，应告知医生妥善处理，以免引起颅内感染。ending颞肌下减压术1.切口 一般采用颞部颧弓上直线切口，下端达颧弓上缘中点，斜向上后，长约8cm（图4.1.1.2-1A）。2.切开皮肤、皮下组织及颞浅筋膜，在颞浅筋膜下向两侧分离，并彻底止血。3.沿切口方向切开颞筋膜，沿肌纤维方向切开颞肌及骨膜，用骨膜剥离器向两侧剥离后，以乳突牵开器牵开，显露颞骨（图4.1.1.2-1B）。4.用颅钻在颅骨上钻一骨孔（图4.1.1.2-2A），用咬骨钳咬除颞骨鳞部，扩大成骨窗（图4.1.1.2-2B）。骨窗直径一般为56cm，下方尽量靠近颅中窝底（图4.1.1.2-2C）