心律失常中西医治疗的现代进展10月8日修改课件

1、心律失常中西医治疗现代进展临床实践与治疗现状广州市中医医院心血管内科叶穗林心律失常中西医治疗现代进展临床实践与治疗现状广州市现代医学在心律失常治疗领域的进展中医学对心律失常的认识与治疗方法中医药抗心律失常治疗的现状与展望现代医学在心律失常治疗领域的进展心律失常的定义心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常可以从无症状到引起死亡心律失常的定义心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动现代医学在心律失常治疗领域的进展中医学对心律失常的认识与治疗方法中医药抗心律失常治疗的现状与展望现代医学在心律失常治疗领域的进展沉重的医疗负担0 200 400 600 800 1000Adapt

2、ed from: the Lancet, 1993; (341):1319心脏停搏室颤室速房颤房扑交界性心律失常早搏病窦传导系统疾病未明病因住院天数心律失常的危害沉重的医疗负担0 200 400 6心律失常的西医治疗方法1、药物治疗 2、电学治疗 电复律治疗 超速抑制 射频消融 起搏器治疗3、外科治疗心律失常的西医治疗方法1、药物治疗 心律失常药物治疗治疗基石 安全可靠药物治疗远期效果心律失常原发病因致心律失常作用 心律失常药物治疗治疗基石 安全可靠抗心律失常药物分类：(Vaughan Williams分类法)1、类药物2、类药物3、类药物4、类药物抗心律失常药物分类：(Vaughan Wil

3、liams分心脏电复律是终止各种快速性心律失常和心室颤动的一种最有效的方法 同步电复律 非同步电复律心脏电复律是终止各种快速性心律失常和心室颤动的一种最有效的方导管射频消融 在导管头端与局部心肌内膜之间电能转化为热能，使特定的局部心肌细胞自律性和传导性能均发生改变，从而使心律失常得以根治。 导管射频消融 在导管头端与局部心肌内膜之间电能转化为热能，使抗心律失常起搏器通过人工起搏器进行选择节律的逐搏分析，一系列房颤起搏程序，以及即刻模式转换，心率稳定程序，从频率和节律两方面控制房颤进行治疗。 抗心律失常起搏器通过人工起搏器进行选择节律的逐搏分析，一系列外科手术治疗 外科治疗快速性心律失常的目的在

4、于切除、隔置、离断参与心动过速生成、维持与传播的组织、保存或改善心脏功能 外科手术治疗 外科治疗快速性心律失常的目的在于切除、隔置、离心律失常处理原则1、原发疾病和诱因的治疗2、终止心律失常3、改善血流动力学状态心律失常处理原则1、原发疾病和诱因的治疗权衡利弊决定是否治疗：有危险性，应考虑治疗的有效性，而不考虑不良性；良性心律失常，应考虑药物的不良反应和致心律失常作用。治疗后：临床上有益处 带来潜在的危险权衡利弊决定是否治疗：有危险性，应考虑治疗的有效性，而不考虑常见心律失常心房颤动室性心律失常常见心律失常心房颤动房 颤 的 流 行 病 学人群发病率：随年龄增长而增加The Framingha

5、m Heart Study.JAMA March 16, 1994男性女性0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79每千人 2 年之发病率年龄 岁 人群发病率0.5 % 40 岁2.3 % 65 岁6 % 80-90 岁 10 % 房颤患者中70% 年龄65-85岁 男性: 女性1.2 1.94:1 房 颤 的 流 行 病 学人群发病率：随年龄增长而增加The房 颤 的 临 床 分 类新发现房颤(首次发现)持续性房颤Persistent AF(7 天)阵发性房颤Paroxsymal AF(7 天，多数 24 小时)永久性房颤Permanent A

6、F房 颤 的 临 床 分 类新发现房颤持续性房颤阵发性房颤永久房颤是目前临床上最常见的心律失常房颤的发病率随年龄而增加房颤的病程呈进行性，其高死亡率和中风危险使其具有极大的危害性，应引起临床高度重视房颤的病因近年来已有所改变，器质性心脏病(高血压、冠心病、心衰)取代风心病成为主要病因通过临床研究和经验，发现了房颤的电生理机制房颤是目前临床上最常见的心律失常房颤引起的心房电、结构重构电重构：不应期缩短、弥散度增大离子通道重构：L型钙通道、钾通道结构重构：细胞、细胞间连接，间质纤维化加重 电重构心房压力增加：机械-电反馈，不应期改变药物对电重构、结构重构的干预： 如异搏定、ACE抑制剂等房颤引起的

7、心房电、结构重构电重构：不应期缩短、弥散度增大心房颤动的治疗目的1.重建窦性心律，维持窦性心律2.控制心室率3.预防体循环栓塞心房颤动的治疗目的1.重建窦性心律，维持窦性心律心房颤动的治疗药物治疗心律控制与心率控制药物复律治疗心室率控制的药物选择维持窦性心律的药物选择心房颤动的抗凝治疗心房颤动的治疗药物治疗心律控制与心率控制药物复律治疗心心房颤动的治疗非药物治疗 手术治疗 电复律治疗 超速抑制 射频消融 起搏器治疗心房颤动的治疗非药物治疗 手术治疗 电复律治疗电复律电复律抗房颤起搏器抗房颤起搏器室性心律失常的治疗识别高危人群减少心性猝死室性心律失常的治疗识别高危人群恶性室性心律失常的发生率急性

8、心肌梗塞： 早期猝死发生率达30%心力衰竭死亡： 40%由室速和室颤引起的猝死恶性室性心律失常的发生率急性心肌梗塞： 早期猝死发生恶性室性心律失常美国每年约有3040万人国内据估计有500多万在心源性猝死中，约80以上由恶性室性心律失常，如多形性室速或心室颤动引起恶性室性心律失常美国每年约有3040万人恶性室性心律失常的类型频率在230次/分以上的单形性室性心动过速心室率逐渐加速的室性心动过速，有发展成为室扑、室颤的趋势室性心动过速伴有血流动力学紊乱，出现休克和左心衰竭多形性室性心动过速，发作时伴有晕厥特发性心室扑动、心室颤动恶性室性心律失常的类型频率在230次/分以上的单形性室性心动室性心律

9、失常药物治疗无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速，无症状一般可不作干预，有相关症状，可适当针对心律失常给予短期治疗器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速，应作进一步临床及电生理评价进行处理恶性或致命性室性心律失常，应予积极处理和治疗，并积极治疗原发疾病室性心律失常药物治疗无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速，ICD应用治疗目的：有效终止室性心律失常，预防心脏性猝死。应用：1、心脏骤停2、持续性室性心动过速3、心脏性晕厥ICD应用治疗目的：有效终止室性心律失常，预防心脏抗心律失常药物的促心律失常：I类药物减慢传导 终止折返 诱发折返不间断性室速III类药物延长APD 终止微折返 诱发TdP类药

10、物抑制ICa-L 终止钙依赖折返 负性功能作用，减慢窦律。II类药物减少复极离散，促心律失常作用相对小。抗心律失常药物的促心律失常：I类药物减慢传导 抗心律失常药物促心律失常类型：室性心律失常持续性单形性室速持续性多形性室速房性心律失常促使心律失常再发使房颤转化为房扑升高除颤阈值传导异常或自律性异常加速性室性自主节律抗心律失常药物促心律失常类型：室性心律失常持续性单形性室速致心律失常作用诱发因素1、心力衰竭2、电解质紊乱3、肝肾功能障碍4、原有心律失常基础5、药物互相作用6、心肌缺血、缺氧7、血药浓度8、患者个体情况致心律失常作用诱发因素1、心力衰竭致心律失常作用检测1、临床表现2、心电图3、

11、动态心电图4、运动试验5、电生理检测致心律失常作用检测1、临床表现现代医学在心律失常领域的进展中医学对心律失常的认识与治疗方法中医药抗心律失常治疗的现状与展望现代医学在心律失常领域的进展病名的认识“心悸”“怔忡”“心中澹澹大动”“心怵惕”“心动悸，脉结代”病名的认识“心悸”中医研究内容病因病机证治分型临床研究针灸治疗机制研究中医研究内容病因病机病因外邪侵袭情志失调饮食劳倦先天禀赋不足大病久病失养病因外邪侵袭中医辨证要点（一）辨虚实证候特点多为虚实相兼，累及心系。虚证：脏腑气血阴阳亏虚，心络失荣。实证：多为痰饮内停、瘀血阻滞、心脉不畅，邪热上扰。分清正虚与邪实的程度，正虚与脏腑虚损情况。中医辨证

12、要点（一）辨虚实证候特点多为虚实相兼，累及心系。中医辨证要点（二）脉象与辨病结合促脉脉来急促，时而一止，止无定数。结脉脉来缓慢，时而一止，止无定数。代脉脉来中止，良久复动，止有定数。迟脉阳虚心络失熙。数脉心虚胆怯，痰瘀阻络。中医辨证要点（二）脉象与辨病结合促脉脉来急促，时而一止中医辨证要点冠心病气虚血瘀，痰瘀阻络风心病络脉痹阻病毒性心肌炎邪毒外侵，内舍于心功能性心律失常心虚胆怯，心神动摇中医辨证要点冠心病气虚血瘀，痰瘀阻络中医辨证要点（三）类证鉴别1、胸痹2、心痛3、奔豚4、卑喋中医辨证要点（三）类证鉴别1、胸痹2、心痛3、奔豚4中医药治疗方法一般治疗1、加强情志调理2、合理饮食配合3、改变不

13、良生活方式4、中医饮食疗法中医药治疗方法一般治疗1、加强情志调理2、合理饮食配合辨证与辨病结合冠心病气虚为本，当以益气活血 兼治痰、瘀、郁风心病心阳不振、血瘀水停 治以温阳利水心肌炎瘟疫邪毒侵袭脏腑 初期清心凉营、养阴解毒 后期益气养阴辨证与辨病结合冠心病气虚为本，当以益气活血 辨证与辨病结合肺心病痰饮内停、肺气壅塞 温化痰饮，温化心肾慢性心衰五脏同病、阴阳衰虚 益阴助阳，温补肺脾功能性早搏养心安神，理气开郁 辨证与辨病结合肺心病痰饮内停、肺气壅塞 中医辨证治疗（一）心虚胆怯（二）心气不足（三）心血亏虚（四）阴虚火旺（五）痰湿阻络（六）心阳不振（七）心络瘀阻（八）水饮凌心中医辨证治疗（一）心虚

14、胆怯（一）心虚胆怯证候 心悸，善惊易恐，坐卧不 安，少寐多梦，舌苔薄白或 如常，脉象动数或虚弦 。治法 镇惊定志，养心安神。方药 安神定志丸加琥珀、磁石、 朱砂。（一）心虚胆怯证候 心悸，善惊易恐，坐卧不（二）心气不足证候 心悸气短，自汗，舌淡苔 白，脉虚无力或结代。治法 益气养心。方药 炙甘草汤。（二）心气不足证候 心悸气短，自汗，舌淡苔（三）心血亏虚证候 心悸头晕，面色不华，倦怠 无力，舌质淡红，脉细弱。治法 补血养心，益气安神。方药 归脾汤、炙甘草汤、生脉散。 （三）心血亏虚证候 心悸头晕，面色不华，倦怠（四）阴虚火旺证候 心悸不宁，心烦少寐，头晕目 眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌 红，脉细

15、数。治法 滋阴降火，养心安神。方药 天王补心丹。（四）阴虚火旺证候 心悸不宁，心烦少寐，头晕目（五）痰湿阻络证候 心悸，眩晕，呕吐，舌苔白 腻。脉弦滑或沉紧。 心悸多伴胸闷，眩晕多伴泛恶 欲吐。治法 化痰通络。方药 茯苓甘草汤、导痰汤、温胆汤。（五）痰湿阻络证候 心悸，眩晕，呕吐，舌苔白（六）心阳不振证候 心悸不安，胸闷气短，面色苍 白，形寒肢冷，舌质淡白，脉 象虚弱后沉细而数。治法 温补心阳，安神定惊。方药 桂枝甘草龙骨牡蛎汤、真武汤。 （六）心阳不振证候 心悸不安，胸闷气短，面色苍（七）心络瘀阻证候 心悸不安，胸闷不舒，心痛时 作或唇甲青紫，舌质紫暗或有 瘀斑，脉涩或结代。治法 活血化瘀，

16、理气通络。方药 桃仁红花煎加桂枝、甘草、龙 骨、牡蛎。（七）心络瘀阻证候 心悸不安，胸闷不舒，心痛时（八）水饮凌心证候 心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢 冷，小便短少，或下肢浮肿， 渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白 滑，脉弦滑。治法 振奋心阳，化气行水。方药 苓桂术甘汤、真武汤。（八）水饮凌心证候 心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢中医古方应用复脉汤、炙甘草汤生脉散桂枝汤交泰丸天王补心丹补阳还五汤中医古方应用复脉汤、炙甘草汤抗心律失常自拟方药滋阴养血、泻火安神清热化痰、宁心定悸益气养阴清热养血熄风宁心定悸抗心律失常自拟方药滋阴养血、泻火安神抗心律失常中成药稳心颗粒参松养心胶囊黄杨宁片心宝丸宁心宝胶囊益气复脉胶囊金

17、水宝胶囊抗心律失常中成药稳心颗粒抗心律失常单味中药炙甘草苦参黄连青蒿黄芪甘松人参麻黄抗心律失常单味中药炙甘草现代医学在心律失常领域的进展中医学对心律失常的认识中医药抗心律失常治疗的现状与展望现代医学在心律失常领域的进展中医药治疗心律失常的实验室研究1 阻滞心脏细胞膜Na+Ca2+通道2 减少儿茶酚胺血液含量3 增加血一氧化氮(NO)含量4 清除氧自由基!增强超氧化物歧化酶(SOD)活性,减少丙二醛(MDA)生成 5 调节体内微量元素 中医药治疗心律失常的实验室研究1 阻滞心脏细胞膜Na+Ca2中医药治疗心律失常的前景辨证论治，整体上对病人进行调节。从阴阳盛衰，精神情志方面入手。改善神经体液因素。改变病人易发心律失常的病理状态。中药具有较低的副作用和毒性，且致心律失常作用较低。中医药治疗心律失常的前景辨证论治，整体上对病人进行调节。中医药治疗心律失常研究方向 (1)利用现代医学电生理方法开拓新途径，深入了解中药抗心律失常的作用机制 (2)继续发掘中医药抗心律失常的宝贵经验,充分发挥中医药整体调治,辨证治疗,双向调节的优势,进一步筛选靶向性强!疗效高的抗心律失常方药 (3)进一步严格临床科研