急性脑血管病的内科处理

1、急性脑血管病的内科处理急性脑血管病的处理分为一般处理和特殊治疗两大类。一、急性脑血管病的一般处理（一）绝对卧床休息，尽量少搬动病人一旦发现病人，应当立即在小心、谨慎的护送下，尽早送到医院诊治。出血性脑血管病的急性期，原则上以就地抢救为宜，对脑出血病人来说固然重要，对蛛网膜下腔出血病人尚不满6周者更加重要，搬动前者很可能导致出血破入脑室，后者则可能引发再出血而死亡。病人如烦躁不安，可用安定类药物，但剂量不宜太大，以免影响意识水平的观察。千万不能用抑制呼吸的鸦片类药物，在颅内压增高的情况下用这类药物会导致呼吸突然停止。（二）保持心、肺功能，是抢救急性脑血管病的重要措施一定要清除病人口腔和鼻腔中的粘

2、液、呕吐物等，用吸引器吸引赶紧。如发现病人通气功能欠佳或氧分压减低，应及时插入气管套管，加压给氧，或考虑作气管切开术，使用人工呼吸器。这是避免脑组织因缺氧而遭到进一步损害的关键。心功能要维持稳定，最好作心电监护，以排除因心律异常而导致的血液循环障碍，也便于及时发现心律变化。血压切忌波动，要保持稳定。（三）注意营养状况，保持水和电解质的平衡急性脑血管病在刚发病的48h内，不论是出血性还是缺血性的都有程度不等的脑水肿，如病人意识障碍、呕吐频频，则可暂禁食，以免发生吸入性肺炎。48h后，可采用鼻饲饮食，以牛奶、豆浆等流食为主，每天热量在50236278kJ（12001500kcal）左右。维生素B和

3、C可溶解在水中喂入。液体进入总量每天约2000ml。如合并有心脏病者，则液体量可限制在1500ml/d。在急性期，病人应有出入量的记录，以便及时调整液体量。每天应监测病人的水、电解质平衡。（四）加强护理工作，防止并发症（五）预防继发性感染肺炎、泌尿系感染和褥疮是急性脑血管病最常见的继发性感染和并发症二、急性脑血管病的特殊治疗（一）急性出血性脑血管病的内科治疗1.降低颅压是治疗急性出血性脑血管病的关键，目的在于减轻脑水肿，防止脑疝形成，以降低病死率。目前最常用的是高渗脱水剂、利尿剂和肾上腺皮质激素。高渗脱水剂以20甘露醇为最常用，通常以250ml快速静脉滴注，每6h一次。药物输入后1015min

4、，颅压开始下降，1h后达最低水平，持续46h左右。反跳现象较轻。颅压能降低4655。有轻度贮钾排钠作用，个别病人可出现血尿，但停药后即好转。山梨醇的疗效与甘露醇相似，但降颅压作用较弱。50葡萄糖60ml静注，每6h一次，也有降颅压作用。然因葡萄糖参与体内代谢过程，可为细胞利用，故反跳作用较强，现主要用作两次输甘露醇期间的辅助治疗。利尿剂如速尿或利尿酸钠等，也常用以降颅压，特别是伴有心力衰竭的病人，效果较好。副作用是易引起电解质紊乱，应注意纠正。2.调整血压有利于出血部位血小板凝聚止血。现在多强调血压降到病前基础血压水平，不宜过低。在高血压脑病时也应注意此点。常用25硫酸镁10ml，深部肌注。3

5、.止血药对脑出血一般认为无效，但对蛛网膜下腔出血则对止血有一定的帮助。常用6-氨基已酸612g、静滴1日1次，或对羧基苄胺0.20.4g，静滴1日1次。4.止痛药只用于头痛剧烈的蛛网膜下腔出血病人，以免头痛、烦躁不安而导致再出血，如和氯丙嗪类宁静药同用，可产生协同作用，效果较好。脑出血病人服止痛药和宁静药可能会加重意识障碍，影响病情观察，通常不用。5.钙拮抗剂蛛网膜下腔出血后412天内，有时会发生延缓性血管痉挛，可静滴钙离子拮抗剂，如尼莫地平（Nimodipine）等。6.颅内压监护如有条件应对出血性脑血管病病人作颅内压监护，这样便于及时发现颅压增高。如脑室压在2.0kPa以上达1530min

6、，说明药物效果不满意，有的作者建议用苯巴比妥1.54mg/（kgh）静注，然后根据颅压情况和有无低血压而调整苯巴比妥剂量。（二）急性缺血性脑血管病的内科治疗1.脑血管扩张剂常用的有罂粟碱、烟酸、碳酸氢钠或山莨菪碱（654-2）静滴，二氧化碳气体间断吸入和口服脑益嗪、抗栓丸、海特琴（Hydergen）或肉桂哌嗪（Cinnarizine）等，以促进侧支循环，增加缺血区的局部血容量。不少作者认为，在急性缺血性脑血管病时，病灶部位由于乳酸和二氧化碳等代谢产物的积蓄，引起局部组织酸中毒，导致局部血管扩张，称为过度灌注综合征。如果在此时使用脑血管扩张剂，会使病灶远处的血管扩张，相反地引起病灶部位的血流减少

7、，称为脑内盗血综合征。所以一般不主张使用脑血管扩张剂。如果要用，则应当早用，超过24小时就不宜再用，以免产生脑内盗血综合征。2.抗血小板凝聚药常用的有高分子化合物，如低分子右旋糖酐（使用该药前应先以本药0.1ml作皮肤过敏试验）或706代血浆，静滴，或口服肠溶阿司匹林。低分子右旋糖酐可对抗血小板的凝聚，减低血液粘稠度和改善微循环，因此效果较肯定。但高分子化合物能增加血容量，对心脏病或肾病病人应减少一半剂量（250ml/24h）应用，以免引起心力衰竭。阿司匹林在体内能抑制血小板的许多功能，包括由二磷酸腺苷等的释放反应，自发性的血小板凝聚和前列腺素G2在血小板内的合成等。剂量0.3g，每日1次，饭

8、后服。服用时需观察胃肠道反应，溃疡病人禁用。女病人服用此药效果不好。3.抗凝治疗作为急性期缺血性脑血管病的治疗，抗凝治疗效果并不好，但为了预防再发则仍有价值。通常在严格观察出、凝血时间，凝血酶原活动度和时间的条件下，先用肝素1000u/h连续静脉滴注，持续72h，然后口服新双香豆素，剂量应随时调整。如不具备化验条件，抗凝治疗很难作为首选治疗。4.溶血栓药链激酶和尿激酶可作为激活纤维蛋白溶解酶原的药物，以达到溶解纤维蛋白的目的。尿激酶500020000u/24h，静滴或颈动脉内直接注射，但疗效不肯定。蝮蛇抗栓酶（Ahylysantinbarctase）可降低血粘度和血脂，抑制血小板数量和聚集。剂

9、量：0.008u/kg，静滴。5.活血化瘀中药如丹参、川芎、红花、冠心号等。据报道疗效多在85以上。中药的副作用较小，使用时较安全。6.降颅压药在大动脉闭塞时，必然会产生脑水肿，一般从病后6h就可开始，所以应及时应用降颅压药，如20甘露醇静滴，持续710天。三、急性脑血管病的“中性”治疗鉴于急性脑血管病症状的复杂性和多变性，如果没有急诊作头颅CT检查的条件，病人或家属又拒绝作脑脊液检查，一时无法肯定是出血性还是缺血性时，建议给予“中性”治疗并作严密的病情观察。（一）降颅压除了一般处理之外，用10葡萄糖液加等量的等渗盐水或林格液，每日总量不超过1500ml。根据动物实验和临床观察，可使机体保持低颅压状态，较之单纯输入葡萄糖液为好。（二）脱水治疗病人嗜睡和呕吐，要考虑颅压增高的可能性，可用高渗脱水剂，20甘露醇250ml静滴，每812h一次。（三）保持血压稳定能口服的给予口服降压药，不能口服的可临床用25硫酸镁10ml深部肌注。（四）止血及活血如临床上偏向于怀疑出血性脑血管病，可酌情用止血敏2g/24h静滴。如临床上偏向于怀疑缺血性脑血管病，可用复方丹参注射液4ml或川芎嗪注射液20mg肌注1日2次。止血药或抗血小板凝聚药暂不用。（五）氨茶碱对缺血性脑血管病的疗效有不同看法。动物实验