临床气管插管拔管后吞咽障碍评估与干预实践应用

气管插管拔管后吞咽障碍评估与

干预的证据总结实践应用研究背景证据汇总与应用资料与方法讨论与小结目

录研究背景第

一

部分研究背景A气管插管拔管后吞咽障碍(PED)

是指气管插管患者拔管后，无法安全有效地把食物或液体输送到胃内，

其发生率高达41%,是ICU

患者的常见并发症。研究证实，早期识别PED

并进行有效干预可促进患者吞咽功能恢复，降低误吸和吸入性肺炎风险，改善其

预

后

。B研究表明，60.4%的PED

患者在出院前仍存在吞咽障碍，在没有有效干预的情况下，23%的患者吞咽障碍

持续时间>6个月。多与临床不良结局有关，并被认为

是ICU

患者90天死亡的独立预测因子。然而，目前国内外PED评估与干预的研究较为分散，缺乏质量评价和整合，不利于医护人员快速获得科学、

规范的PED

干预方案。资料与方法第二部分白

自STEP.2

STEP.4文献纳入排除标准

证据提取、汇总与分级文献检索策略STEP.1文献质量评价STEP.3资料与方法文献质量评价结果本研究共纳入2篇临床决策，3篇指南，8篇系统评价，2篇证据总结，7篇R

CT,6

篇专家共识本研究共纳入2篇临床决策，均来自Up

To

Date,默认为高质量证据，直接纳入。本研究共纳入3篇指南，推荐级别均为B级，ICC均>0.75,表明评价一致性较好。本研究共纳入8篇系统评价，其中部分研究方法及研究方向是否恰当为“不清楚”,其它条目均为“是”,总体质量较高，均予纳入。本研究共纳入2篇证据总结，总体质量较高，准予纳入。本研究共纳入7篇RCT,总体质量较高，准予纳入。本研究共纳入6篇专家共识，总体质量较高，准予纳入。本研究最终形成多学科协作、筛查评估、康复训练、进食管理、健康教育5个主题25条证据证据汇总与应用第三部分证据主题1证据内容等级多学科协作1、PED管理团队包括ICU医生、ICU护士、康复医师、康复专科护士，言语治疗师、放射科技师、耳鼻喉科医生、营养师，鉴于国内各单位人员配置状况不一，可酌情制定高效的协作模式。(以护士为主导)5MDT耳鼻喉科

医师ICU医护医师影像科多学科协作

筛查评估

康复训练

进食管理

健康教育证据汇总与应用康复

科医护营养师言语治

疗师证据主题2证据内容等级筛查评估1、识别高危患者：PED危险因素包括女性、年龄>65岁、气管插管时间>48h、合并心脑肾疾病等32、评估人员：由受过PED评估培训的卫生专业人员进行评估，如言语治疗师、护士等13、评估时机：应在气管插管拔管后24h内评估吞咽功能34、

一般情况评估：检查患者意识水平、依从性、认知功能、沟通能力、呼吸功能、营养状况、口腔卫生、一般运动功能5nn*.1.n0多学科协作

筛查评估

康复训练

进食管理

健康教育Y国xdia证据汇总与应用n也c口州AMSS

单l]1

%I.证据主题2证据内容等级筛查评估5、吞咽功能评估(1)评估内容：口咽功能、吞咽反射和喉功能(音质/音量，发音，咳嗽，喉上抬)3(2)评估项目：a.床旁筛查：可使用Gugging吞咽功能评估量表(GUSS),标准吞咽功能评价量表(SSA)

、耶鲁吞咽方案(YSP)、拔管后吞咽困难筛查工具(PEDS)、临床吞咽评估

检查(BSE)进行吞咽功能床旁筛查；2b.进食安全性评估：床旁进食评估(容积-黏度测试，

V-VST)和直接摄食评估；5c.仪器检查：床旁筛查提示可疑以及存在吞咽功能障碍者，可结合病例或技术条件，实施吞咽

造影检查(VESS)和软式喉内窥镜吞咽能检查(FEES)--金标准3证据汇总与应用多学科协作

筛查评估

康复训练

进食管理

健康教育n*-唐复指静训sn证据主题1证据内容等级康复训练1、PED患者口腔感觉训练技术包括冷刺激训练、酸刺激、冰酸刺激、口腔刺激；吞咽障碍患者常用的口腔感觉训练还包括嗅觉刺激、味觉刺激、口面部振动刺激和气脉冲感觉刺激。12、PED患者口腔运动训练技术包括口腔器官运动体操，舌肌康复训练、Masako训练法、颈部肌群运动及活动度练习、Shaker锻炼、空吞咽、口腔按摩、唾液腺按摩、发声训练和爆发性发音训练，吞咽障碍患者常用的口腔运动训练技术还包括喉上抬练习和闭锁声门练习。1电刺激Shaker训练法冷、酸刺激多学科协作

筛查评估

康复训练

进食管理

健康教育证据汇总与应用证据主题1证据内容等级康复训练3、PED患者气道保护方法：包括声门上吞咽法、门德尔松吞咽法和用力吞咽法，吞咽障碍患者的气道保护方法还包括超声门上吞咽法14、PED患者呼吸功能训练：指导患者采用腹式呼吸、缩唇呼吸训练、咳嗽训练、屏气发声训练和改良呼吸操，针对吞咽障碍患者的呼吸功能训练还包括主动循环呼吸训练1声门上吞咽法多学科协作

筛查评估

康复训练

进食管理

健康教育深吸气，保持闭气状态，吞咽、呼气后立即咳嗽—再空吞咽一次一正常呼吸。证据汇总与应用证据主题1证据内容等级康复训练5、低频电刺激疗法：经皮神经肌肉电刺激16、口腔护理：吞咽障碍患者使用刷牙冲吸式口腔护理和手指型牙刷协助刷牙法17、制定主动性、个体化康复治疗方案，联合应用多种吞咽功能训练的方法5刷牙冲吸式口腔护理低频电刺激疗法多学科协作

筛查评估

康复训练

进食管理

健康教育证据汇总与应用空吞咽手法中循食指在环状收骨上9医、

5力的保护&在唇部运动训练看

包舌板.

让者体松吸合的力化

力有效咳嗽激

G

特压造藤

罐使用窗部肩力量大舌肌训练者向罐及两侧

力舌、再维盂霞进对食的程吞咽综合训练证据主题1证据内容等级进食管理1、进食时机：康复训练后开始摄食训练，气管插管拔管后2h内不宜进食，可在进行吞咽功能评估后几小时内进食，患者先吞咽少量碎冰或水，若能够耐受，则在接下来数日慢慢引人固体饮食，长期(>2周)插管患者在进食前24~48h内，建议进行一次VFSS和/或FEES检查。32、在吞咽障碍患者进食或饮水前提供全面的口腔护理，清除口腔分泌物，滋润口腔1用

食品4级组况型

3

级

离

稠

型5级细的型

2

级中稠型6级软食型

1级指稠型FOODS

(食物)MLCLK

常版型)(软所一口)SOFTITE-SzED(市丁核食物AINCioIWoisT(

高

出

)4

ETIDKIYTHCX(中模度MOOERATEYTHCX(奶灰度)KC

TTC《做稠度)sLIGHTLYTHICK(稀谢)THINDRINKS(饮品)多学科协作

筛查评估

康复训练

进食管理

健康教育吞咽障碍食品分为6级其中液体食物分为3个级别

(即1级低稠型、2级中稠

型、3级高稠型);固体食物分为3个级别(即

4级细泥型、5级细馅型、

6级软食型).在固体食物里面增加吞咽训练

专用食品。液体：微稠中稠高稠固体：训练用食品细泥型细馅型

软质型证据汇总与应用国际吞咽障碍食物标准③-70-60证据主题1证据内容等级进食管理3、进食姿势：①头部旋转，②侧方吞咽，③低头吞咽，④从仰头到点头吞咽，⑤头部后倾：⑥空吞咽与交互

吞

咽

，根据PED患者吞咽情况选择合适的吞咽姿势，吞咽姿势调整一般仅作为暂时性使用的方法，逐步

过渡到能以正常吞咽姿势进食后应停用34、进食体位：若能坐位尽可能接近90°,若不能，PED患者至少取躯干屈曲30°仰卧位，头部前屈：进食后，

将床头抬高至少30°,调整成舒适的半坐卧位或坐位，让患者休息至少1h。1多学科协作

筛查评估

康复训练

进食管理

健康教育证据汇总与应用侧方吞咽低头吞咽头部旋转证据主题1证据内容等级进食管理5、食物质地与性状(1)食物应具备黏度适当，固态食物不易松散、易变形、密度均匀顺滑、营养搭配均衡等特点，同时兼顾

食物的色、香、味及温度(2)吞咽障碍患者应根据评估来选择食物质地，如软食、切碎的食物、爽滑的浓流质、稀流质(3)可使用增稠剂调整液体的性状与食物的质地(4)喂食时避免固体和液体混合食用以及容易液固分相的食物5515多学科协作

筛查评估

康复训练

进食管理

健康教育酸奶

豆花

米汤证据汇总与应用南

么

葵

鸡

蛋香证据主题1证据内容等级进食管理6、进食一口量：将食物放在患者易于咀嚼吞咽侧的口腔后部，先以少量尝试(流质1~4mL),然后酌情增加，进食一口量以5~20mL为宜：可通过V-VST或VFSS检查，选择合适的一口量；进食后注意检查吞咽后

口腔内残留食物或液体的情况。57、进食速度：调整合适的进食速度，前一口完全吞咽后再进食下一口，交替摄入固体和液体食团可促进食物运送，但应避免2次食物重叠人口5提

高

一

口

量到

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减—口量7-10ml提

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—

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。多学科协作

筛查评估

康复训练

进食管理

健康教育逐步

递

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量≥1

0Oml/次观

察

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0min,20-30ml观

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察的进

观上证据主题1证据内容等级进食管理8、进食顺序：按照先糊状食物，逐渐过渡到软饭等食物，最后进食普通食物和液体食物的顺序进食。59、餐具选择：根据吞咽障碍患者的功能情况选用适宜、特定的餐具。510、进食环境：减少干扰，增强照明，保持进食环境安静，少量多餐安排饮食，如患者出现呛咳或误吸症状，应立即让患者暂停进食并协助其咳出食物。111、营养方式：(1)PED患者应尽量保留或尽早开始经口进食：误吸风险高或短期内吞咽障碍(2-3周)不能恢复者，可早期行经鼻胃管进食：长期吞咽障碍(≥4周)不能恢复者，可行经胃造口喂养。5(2)对于咽腔反射弱或者消失的吞咽障碍患者，推荐使用间歇经口至食道管饲。1(3)当吞咽障碍患者每日经口能量摄人不足目标量的60%,或因意识不清、疲倦等不能经口进食时，可选择部分或全肠道外营养。5多学科协作

筛查评估

康复训练

进食管理

健康教育证据汇总与应用证据主题1证据内容等级健康教育PED患者住院期间，护士结合患者和家属具体情况进行个体化的吞咽障碍健康教育，如录制康复训练视频或制作健康教育宣传手册，向患者解释吞咽的体征和症状，指