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文档简介

1、医院数据使用申请表例如本单编号申请人申请科室申请人电 话申请人邮 箱需要日期申请H期目的说明科研教学 类数据科内数据：科主任签名：跨科别数据：科主任相关科室科主任签名：医学部&中心数据：科主任医学部及中 心部长签名：全院数据：科主任医教会主席签名：基地评审数据：科主任科教处签名：经营管理MA 2- LI 1 类数据经管组医院经管主管签名：医政组医政组一级主管签名：现原描数 、等情字居 诉史病文能 主病始述部门主管医院行政主管签名：数据时间 范围年 月 日一一年 月日查询诊断/ 手术名 称，建议 附ICD编 码查询数据 内容一、病历科可查询数据工程（病历科联系 XXXXX）1.门 诊急诊病历号就

2、诊号姓氏性别看诊 日期医 师第一诊 断名称第一诊 断排名1名称排名2.住院病历号就诊号姓名性别年龄入院 日期入院科室出院时 间出院 科室出院病 区离院 方式住院 天数来源主治医 师第一 诊断 名称全部诊 断名称有创操作及手 术名称二、 信息处辅助查询其他内容：备注说明申请人声明：同意不同意遵守以下各事项在使用数据或发表时，不因任何理由侵犯个人隐私 权及泄漏医院之业务机密，亦不作为营利目的使用。遵守数据仅拷贝于必要之工作电脑，且 不以任何方式将数据文件提供给参与本研究以外之他人使用。数据文件仅提供给共同参与之 研究人员，申请人负责监督其遵守本1、2之规定，申请人愿意担负连带保证责任如违反上 述规定所致一切后果，由申请人负全部责任。数据不允许出

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