外科学：营养代谢课件

1、 外科病人的营养代谢 外科病人的营养代谢一、概念 外科营养（surgical nutrition ）是通过胃肠道途径或肠外途径为病人提供充足的热量和各种营养物质。外科病人术前疾病所致负平衡术中损失与反应术后禁食引起负平衡营养不良一、概念外科病人术前疾病所致负平衡营养不良高代谢葡萄糖不耐受蛋白质分解加速二、创伤后代谢特点高代谢二、创伤后代谢特点应激机体反应细胞因子炎症介质系统性改变分解代谢合成代谢神经、血管内分泌、免疫内稳态血液循环 呼吸代谢TNF PAF1L1 1L6 1L8NO FRPGs LTs TXA2应激机体反应细胞因子系统性改变分解代谢合成代谢神经、血管内稳三、营养状况的评估 1身高

2、、体重标准体重比率 = 实测体重/标准体重100% 若85% 无营养不良 80%85% 轻度营养不良 60%79% 中度营养不良 60% 严重营养不良三、营养状况的评估标准身高体重表男性女性身高（cm)体重(kg)身高(cm)体重(kg) 157 56 147 46 160 58 150 47 165 60 155 50 170 64 160 53 175 68 165 56 180 71 170 60标准身高体重表男性女性2机体脂肪储存测定肱三头肌皮皱厚度，低于标准的10%提示营养不良。3机体肌肉储存测上臂肌肉周径，低于标准的10%提示营养不良。4血清白蛋白（albumin）正常值3550g

3、/L 轻度营养不良 2834g/L 中度营养不良 2127g/L 重度营养不良 20g/L2机体脂肪储存测定肱三头肌皮皱厚度，低于标准的10%提示5免疫功能（1）全淋巴细胞计数正常值1500/mm3（2）延迟型皮肤过敏试验 6氮平衡测定氮排出量氮摄入量，负氮平衡5免疫功能四、临床营养支持的目的临床营养支持维持氮平衡维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能促进病人康复四、临床营养支持的目的临床营养支持维持氮平衡维持细胞正常代谢五、营养支持的方法肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN）肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）选择肠外与肠内营养的

4、依据是：（1）病人的肠道是否允许经胃肠道进食；（2）胃肠道的供给能否满足病人的需要；（3）病人的胃肠功能是否紊乱；（4）病人有无肠外营养的禁忌，如心衰、肾衰等。 五、营养支持的方法肠内营养（ENTERAL NUTRITIO选择营养支持方法原则：（1）肠外营养与肠内营养两者之间优先选择肠内营养；（2）周围静脉营养与中心静脉营养之间优先选择周围静脉营养；（3）肠内营养不足时可用肠外营养加强；（4）营养需要量增大或需短期内改善营养时，可用肠外营养；（5）营养支持时间较长时，应用肠内营养。 选择营养支持方法原则：（1）肠外营养与肠内营养两者之间优先1968年Dudrick首先报道。即经静脉供应人体所需

5、的全部营养物质，使不能经口摄食的病人得以长期生存。这是现代医学营养治疗学上的一项重大成就。 肠外营养1968年Dudrick首先报道。即经静脉供应人体所需的胃肠外途径（静脉途径） 周围静脉：贵要静脉 颈外静脉 头静脉 中心静脉：颈内静脉 锁骨下静脉 （一）肠 外 营 养 途 径胃肠外途径（静脉途径） 周围静脉：贵要静脉 外科学：营养代谢课件（二）肠外营养制剂 .葡萄糖 葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。高浓度溶液经中心静脉输入，需加用外源性胰岛素，不宜单一使用。 2 . 脂肪乳剂 的另一种重要能源。氧化产热9KCal/g大豆油或红花油，磷脂。 脂肪乳剂可按其脂肪酸碳链长度分为长链甘油三酯（LCT

6、）及中链甘油三酯（MCT）两种。 肝功能不良 选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂（两者重量比为1:1）。（二）肠外营养制剂3.复方氨基酸目的是提供机体合成蛋白质的氮源，而非供给机体能量之用。4.电解质 钾、钠、氯、钙、镁及磷。5维生素 水溶性 脂溶性6. 微量元素 锌、铜、锰、铁、铬、碘等3.复方氨基酸目的是提供机体合成蛋白质的氮源，而非供给机体（三）全营养混合液 全营养混合液最合理，将全天的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素、微量元素等充入3升袋中于24小时内输入。需用胰岛素对抗。 优点：简化了操作、提高了各营养成分的生物利用率、渗透压降低、减少感染。（三）全营养混合液From 3 to 1Am

7、ino AcidsLipidsGlucose全合一肠外营养的发展趋势From 3 to 1Amino AcidsLipidsGl“全合一”的概念全合一（ALLINONE，AIO 各种营养物质 科学地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同时输注病人“全合一”的概念全合一（ALLINONE，AIO全合一的优点操作方便污染机会代谢性并发症营养素达到最佳利用护理工作量全合一的优点操作方便全合一全胃肠外营养的最合理方式更有效：改善氮平衡作用明显优于单瓶输注1更安全：对肝功能影响1及污染危险性明显减少2更方便：护理环节减少1更经济：减少对护理、医疗资源的占用21.Sandstrom R .,et

8、al.JPEN,9(5):333-340,1995 2.Meguid MM. Nutrition,5(5):343-347,1989全合一全胃肠外营养的最合理方式更有效：改善氮平衡作用明显（四）肠外营养的并发症 1.技术性并发症 气胸、血管损伤、空气栓塞 2.代谢性并发症 血清电解质紊乱、低血糖及高血糖 3.肝功能损害及胆汁淤积 肝酶谱升高、肝细胞脂肪性变、胆石形成 4.肠屏障功能减退、导管脓毒血症（四）肠外营养的并发症肠内营养优点：1.符合生理。 2.预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。 3.营养素（谷氨酸胺）可直接被粘膜细胞利用。 4.肠内营养无严重并发症。 5.价廉。 胃肠道功能正常，或存在

9、部分功能者，应首选肠内营养肠内营养（一）肠内营养的分类要素制剂非要素制剂 关键在于氮源的型式组件制剂特殊应用制剂（一）肠内营养的分类要素制剂品名特点氮源维沃含谷氨酰胺氨基酸爱伦多含谷氨酰胺氨基酸百普素多种氮源来源85%短肽15%氨基酸品名特点氮源药品能全素价格/热量较低酪蛋白能全力含膳食纤维酪蛋白安素含纤维、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白酪蛋白食品纽纯素等热卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白纽纤素含纤维，等渗等热能酪蛋白力摄高蛋白，高铁，高钙酪蛋白品名特点氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含-3脂肪酸专为肿瘤病人设计瑞代低糖含纤维适合糖尿病病人茚沛免疫增

10、强型，含精氨酸，鱼油要素膳非要素膳组件膳特殊类膳品名特点氮源品名特点氮源食品品名特点氮源要素膳非（二）肠内营养的实施 1.原则 先低后正常，先慢后正常，缓慢、匀速，逐渐增加 2.方法 鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管空肠造口管胃造口管（二）肠内营养的实施肠内营养应用器械SERIES OF EN DEVICES CH12 通用型接头 长度： 120 cmED3.9mm ID2.9mm CH8 通用型接头LL型接头长度：120 cm ED2.8mm ID2.1mm肠内营养应用器械 CH12 通用型接头 CH8 通用型接有 / 无 内 镜 辅 助长 期 内 镜 辅 助外科手术胃管 十二指肠/空肠管胃造口喂

11、养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养管饲途径选择 需要肠内营养短期鼻 饲 管经 皮 导 管有 / 无 内 镜 辅 助长 期 内 镜 辅 助外 （三）并发症的防治 1.误吸 2.腹胀、腹泻（四）肠内营养适应证 1. 胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。 .胃肠道功能不良者。消化道瘘、短肠综合征等。 3. 胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者，糖尿病或肝肾衰竭者。 （三）并发症的防治能量/蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口 空肠造口短期：鼻胃管 鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受 不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无临床营养支持路途的选择(Nutrition