子宫颈细胞病理学课件1

1、 子宫颈细胞病理学检查进展首都医科大学附属北京友谊医院病理科 余小蒙 张长淮 子宫颈细胞病理学检查进展首都医科大学附属北京友谊医院20世纪末细胞病理学的创新理论创新：巴氏分级TBS诊断形式。筛阅片创新：人工光镜筛片计算机筛片系统。制片技术创新：自动液基细胞制片系统。20世纪末细胞病理学的创新理论创新：巴氏分级TBS诊断形式20世纪末宫颈细胞病理学进展 1988年提出子宫颈TBS分类法 1994年子宫颈TBS分类标准正式出版 1992年创建PAPNET CCT诊断系统 90年代末AutoCyto PREP，Thin PREP 两种自动薄片制备仪投入应用20世纪末宫颈细胞病理学进展 1988年提出

2、子宫颈TBS分细胞病理学检查的发展趋势理论：传统的巴氏分级诊断形式发展为TBS诊断形式；实现细胞病理学术语与组织病理学术语基本统一。制片技术：传统的手工制片发展为自动化机器制片、染色，能去除炎性、血性及重叠影响，涂片质量进一步提高，细胞形态结构更加清晰。阅片方式：传统的人工筛阅片发展为计算机辅助筛阅片，并在技术上不断地更新，降低了漏诊率使诊断水平逐步提高。细胞病理学检查的发展趋势理论：传统的巴氏分级诊断形式发展为TPAPNETATOPEP计算机系统检诊宫颈涂片 PAPNET computer assisted cytology test , PAPNET CCT AUTPEP computer

3、 assisted cytology test , AUTPEP CCTPAPNETATOPEP计算机系统检诊宫颈涂片 PA子宫颈细胞病理学课件1PAPNET /AUTOPEP CCT 发展简史 20世纪50年代计算机出现，但未解决细胞重叠问题 20世纪80年代后期，脑神经网络模拟系统建立,成功地解决了细胞重叠问题1992年Mark Rutemberg（美）发明 PAPNET CCT，2019发明AUTOPEP CCT2019年香港新顺国际有限公司将这项技术引入我国， 并经卫生行政部门批准应用PAPNET /AUTOPEP CCT 发展简史 20世纪PAPNET计算机系统检诊宫颈涂片 1992

4、年美国NSI公司发明PAPNET计算机数字化检测仪（ PAPNET computer assisted cytology test , PAPNET CCT），该大型自动化电脑扫描系统设在检测中心，仿人工智能对高难度的细胞图像进行分析，对细胞初筛。将128幅最有诊断价值的图像录入光盘，然后在中心细胞室由细胞学专家复检，发现可疑时，可在镜下重点观察，按TBS分类法区分各类细胞。目前该系统在世界各国已广泛应用，在香港设有监测中心，国内有多个中心细胞室。PAPNET计算机系统检诊宫颈涂片 1992年美国NSI公司子宫颈细胞病理学课件1AUTOPAP计算机系统检诊宫颈涂片 AUTOPAP计算机系统检诊

5、宫颈涂片是继PAPNET之后应用于临床的新型电脑阅片系统。该系统采用重点阅片方式通过电脑初筛将可疑细胞区域画在若干个圈内，复查者在参考电脑排位后，一般只需再经光镜复查圈内区域就可以。AUTOPAP计算机系统检诊宫颈涂片 AUTOPAP计算子宫颈细胞病理学课件1子宫颈细胞病理学课件1子宫颈细胞病理学课件1子宫颈细胞病理学课件1PAPNET计算机系统检诊宫颈涂片 单靠人工光镜观察3050万细胞/每片，解决 诸多诊断问题，由于视觉疲劳易发生漏诊 （50%） PAPNET/AUTOPEP CCT运用电脑细胞扫描（cellular computertomography test, CCT)， 克服了视觉

6、疲劳，使宫颈抹片诊断准确率显著提 高 ,将宫颈癌及癌前病变的早期诊断水平推向了 新 的高度。PAPNET计算机系统检诊宫颈涂片 单靠人工光镜观察30PAPNET CCT与传统光镜宫颈 癌抹片敏感性比较作者 例数光镜敏感性% CCT敏感性%Rilke200 96Kish191 97 98Slaye208 71 90Khurgzi357 89 95PAPNET CCT与传统光镜宫颈 癌抹片敏感性比较作者子宫颈细胞病理学课件1液基细胞薄层涂片技术液基细胞薄层涂片技术子宫颈细胞病理学课件1子宫颈细胞病理学课件1子宫颈细胞病理学课件1子宫颈细胞病理学课件1子宫颈细胞病理学课件1子宫颈细胞病理学课件1子宫

7、颈细胞病理学课件1 巴氏5级分类法的历史作用 及存在的问题 在宫颈癌防治中起到重要作用。美国宫颈癌死亡 率减少了70%；我国宫颈癌早期检出率明显增加 在诊断标准的理解及掌握上存在差异，如在把握 “可疑”、“高度可疑”和“癌”的诊断上常有差异 年代久远，不适应现代细胞学发展 “核异质”术语过于笼统,与病理术语不统一 国内多采用改良的巴氏染色法，这不利于观察角化 细胞及患者的雌、孕激素水平 巴氏5级分类法的历史作用 宫颈涂片巴氏五级分类法(1943年)级 未见异型性细胞或不正常细胞级 细胞有异型性或无恶性特征级 怀疑恶性但证据不足级 高度提示恶性但证据不足级 肯定恶性宫颈涂片巴氏五级分类法(194

8、3年)级 未见异型性细胞巴氏分类法与TBS分类法的相关性Papanicolaou/sThe Bethesda System阴性良性细胞改变：正常、感染、 反应性改变核异质细胞无确诊意义的不典型细胞： ASCUS、AGUS可疑恶性(癌)细胞低度鳞状上皮内病变(LSIL)： CIN、HPV高度可疑恶性(癌)细胞高度鳞状上皮内病变(HSIL)： CIN 、恶性(癌)细胞浸润癌巴氏分类法与TBS分类法的相关性Papanicolaou/sTBS分类法对细胞病变的描述 感染：滴虫、念珠菌、阴道变异菌、放线菌、疱疹病毒、 HPV 反应性细胞改变：炎症、萎缩性阴道炎、放疗及IUD 异常鳞状上皮病变： ASCU

9、S建议36个月复查 LSIL包括HPV引起的轻度非典型增生相当于 CIN， 建议活 检 HSIL包括中度、重度非典型性增生、原位癌，相当于 CIN 、 ，建议 活检 鳞状细胞癌 异常腺上皮病变：AGUS、宫颈管及宫内膜腺癌、宫外腺 癌，建议活检 TBS分类法对细胞病变的描述 感染：滴虫、念珠菌、阴道变异TBS描述性诊断：良性病变一、感染滴虫性阴道炎霉菌，形态符合念珠菌属多量球杆菌，形态符合变异的阴道菌群杆菌，形态符合放线菌属单纯疱疹病毒引起的细胞反应其他二、反应性改变炎症（包括典型的修复）萎缩伴炎症（萎缩性阴道炎）放射性改变宫内避孕器（IUD）其他TBS描述性诊断：良性病变一、感染二、反应性改

10、变TBS描述性诊断：上皮细胞异常鳞状上皮细胞： ASCUS意义未明确的非典型鳞状细胞LSIL低度鳞状上皮内病变(CIN)包括HPV感染所致挖空细胞HSIL高度鳞状上皮内病变(CIN、)鳞状细胞癌腺上皮细胞：AGUS意义未明确的非典型腺上皮细胞宫颈管腺癌宫内膜腺癌宫外来源腺癌腺癌（来源不明）其他TBS描述性诊断：上皮细胞异常鳞状上皮细胞：腺上皮细胞：手工制片与薄片制片比较 手工制片 薄片制片20%标本移至玻片100%标本被收集至保存液中制片技术不稳定、不能重复制片技术稳定可靠、可以重复易受血、粘液、炎性物遮盖去除血、粘液、及大量炎性遮盖物细胞分布不均匀,易重叠细胞分布均匀集中,不易重叠镜下观察费

11、时费力,易漏诊诊镜下观察省时省力,不易漏诊成本较低成本较高手工制片与薄片制片比较 手工制片 薄片制片20宫颈细胞学中的标尺中层鳞状细胞核：12.5倍为炎性反应。大2.53倍为ASCUS；大3倍以上为LSIL。宫颈腺上皮细胞核：大35倍，AGUS可能为反应性或腺原位癌。嗜中性白细胞:滴虫为该细胞的12倍。表层细胞核：念珠菌孢子为该细胞核的一半大小，形状较长，颜色偏红。宫颈细胞学中的标尺中层鳞状细胞核：12.5倍为炎性反应。大一张满意的液基细胞涂片应含有47万细胞一张满意的液基细胞涂片应含有47万细胞SPECIMEN ADEQUACY标本的满意度Recommend use of Bethesda

12、1991 or 2019 guidelines for reporting results 推荐使用1991或2019 Bethesda指导的报告结果 Endocervical component - minimum 10 cells single or in clusters 宫颈管成分至少2团，每团10个细胞Cellularity (Bethesda 2019):细胞量 (Bethesda 2019): minimum 5000 cells 最少5000 个细胞 recommend cell count across diameter 推荐细胞计算横径 8-10 cells per hig

13、h power field = 5000 cells 每个高倍视野8-10 个细胞 = 5000 个细胞SPECIMEN ADEQUACY标本的满意度Recom子宫颈细胞病理学课件1宫颈各种上皮细胞宫颈各种上皮细胞宫颈各种上皮细胞宫颈各种上皮细胞宫颈腺上皮细胞宫颈腺上皮细胞宫颈腺上皮细胞宫颈腺上皮细胞炎症反应性细胞改变核增大为正常中层鳞状细胞核12.5倍, 颈管细胞增大更明显。偶见双核或多核。核轻度深染，染色质细而均匀。可见核固缩和核碎裂；核形整齐光滑，大小一致。有时见小核仁。胞浆丰富，可见空泡和核周空晕，其周围胞浆不增厚。可见储备细胞增生和化生细胞。修复细胞除有上述特点外，核仁明显；细胞呈单

14、层片状出现；常无单个异常核，核极向一致，可见规则核分裂。炎症反应性细胞改变核增大为正常中层鳞状细胞核12.5倍, 炎症炎症炎症炎症炎症炎症炎症炎症炎症炎症储备细胞储备细胞储备细胞储备细胞化生细胞化生细胞化生细胞化生细胞化生细胞化生细胞节育环反应节育环反应化生细胞化生细胞修复细胞修复细胞修复细胞修复细胞宫内膜细胞宫内膜细胞真菌感染、形态符合念珠菌(candida)念珠菌芽孢37 m，长圆形，假菌丝和菌丝嗜伊红到灰褐色。假菌丝和芽孢沿纵轴排列。在中性白细胞和鳞状细胞堆的背景中呈“发芽树枝”状的酵母菌（菌丝、芽孢或孢子）。真菌感染、形态符合念珠菌(candida)念珠菌芽孢37 子宫颈细胞病理学课件

15、1妊娠妊娠纤毛菌纤毛菌纤毛菌纤毛菌念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌球杆菌形态符合阴道变异菌群（shift in vaginal flora)较多鳞状细胞被球杆菌覆盖，常沿细胞膜边缘排列，称为“线索细胞”。小的球杆菌充满上皮细胞的背景中称为“细菌过生长”。球杆菌形态符合阴道变异菌群（shift in vaginal“线索细胞”。“线索细胞”。“线索细胞”。“线索细胞”。杆菌形态符合放线菌属（actinomyces spp)锐角分支细丝样,似破棉球絮样的纷乱团。白细胞团黏附到微生物的小集落上呈“硫磺颗粒”状外观，纷乱团周围见肿胀的细丝或“小棒”。急性感染时可发现多量嗜中性白细胞。杆菌形态符合放

16、线菌属（actinomyces spp)锐角分放线菌属放线菌属放线菌属放线菌属滴虫性阴道炎(trichmonas vaginalis)滴虫呈梨形，约1530m。滴虫在上皮细胞的边缘，与嗜中性白细胞混掺，鞭毛不清。滴虫胞浆灰蓝色，有时见嗜伊红小颗粒。滴虫核梭形，偏位于胞浆中，长轴多与胞浆平行呈深灰色。上皮细胞胞浆红染，核周晕出现。可伴随纤毛菌感染。滴虫性阴道炎(trichmonas vaginalis)滴虫放线菌属放线菌属滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎子宫颈细胞病理学课件1滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎细胞改变与衣原体感染有关chlamydia常见见到生长活跃

17、细胞、增生性细胞和化生性细胞。胞浆内出现包涵体：初体似小墨水滴状，周围见小空晕位于胞浆边缘；网状体稍大位于核近处；球菌样体似球菌多量位于胞浆大空泡中；各自单独或混合出现。胞浆包含体将胞核推向一侧时应与印戒细胞癌鉴别（可通过免疫组化）。细胞改变与衣原体感染有关chlamydia常见见到生长活跃细衣原体衣原体衣原体衣原体衣原体衣原体细胞形态改变与单纯疱疹病毒有关（herpes simplex virus)细胞增大并且大小不一。细胞多核、核相嵌拥挤但不重叠。核呈胶质状似毛玻璃样，核边缘部深染似核套。核内可见嗜深曙红色包涵体，大小不一不规则，其周围有晕。细胞形态改变与单纯疱疹病毒有关（herpes s

18、implex单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒萎缩性反应性细胞改变萎缩性鳞状细胞或外底层样细胞核增大淡染。裸核常见，为细胞自溶所致，常见核碎裂。外底层样细胞胞浆红染或桔红，并且核固缩似不全角化细胞。多量炎性渗出物、嗜蓝颗粒状背景。无定形嗜蓝物成为涂片背景,个能为为外底层样细胞退变所致.滤泡性宫颈炎：出现成群淋巴细胞，多成熟。萎缩性反应性细胞改变萎缩性鳞状细胞或外底层样细胞核增大淡染。萎缩性反应萎缩性反应萎缩性反应萎缩性反应萎缩性反应萎缩性反应萎缩性阴道炎萎缩性阴道炎萎缩性阴道炎萎缩性阴道炎滤泡性宫颈炎滤泡性宫颈炎萎缩性反应萎缩性反应萎缩性反应萎缩性反应萎缩性阴道炎萎缩性阴道炎放疗

19、反应性细胞改变细胞明显增大、N/C比例无明显失常。细胞可能畸形怪状。胞浆中可能出现空泡或多彩状。核增大退变、淡染、固缩、污状及空泡。核大小不一，由正常至明显增大、常见双核、多核。修复细胞可见明显核仁或多个小核仁。放疗反应性细胞改变细胞明显增大、N/C比例无明显失常。放疗反应放疗反应放疗反应放疗反应放疗反应放疗反应放疗反应放疗反应TBS描述性诊断：上皮细胞异常鳞状上皮细胞： ASCUS意义未明确的非典型鳞状细胞LSIL低度鳞状上皮内病变(CIN)包括HPV感染所致挖空细胞HSIL高度鳞状上皮内病变(CIN、)鳞状细胞癌腺上皮细胞：AGUS意义未明确的非典型腺上皮细胞宫颈管腺癌宫内膜腺癌宫外来源腺

20、癌腺癌（来源不明）其他TBS描述性诊断：上皮细胞异常鳞状上皮细胞：腺上皮细胞： ASCUS （atypical squamous cell of undetermined significance） 核大于正常中层细胞核的2.53倍 N/C轻度增加 核、细胞形状轻度异常 核轻度深染，染色质分布均匀 核轮廓光滑、规则、核轮廓不规则的少见 可见双核细胞 应建议36个月后复查 ASCUS ASCUS相关的细胞不典型鳞状细胞诊断HPV感染依据不足，但不除外HPV感染。不典型鳞状化生细胞。与萎缩有关的不典型鳞状细胞。角化不良细胞，即atypical parakeratosis。ASCUS相关的细胞不典型

21、鳞状细胞诊断HPV感染依据不足，但ASCUS的临床意义炎症、刺激、IUD36个月内复查。涂片固定不好36个月内复查。癌前病变、癌立即阴道镜活检。ASCUS诊断比例不超过LSIL的23倍。ASCUS的临床意义炎症、刺激、IUD36个月内复查。炎症、刺激炎症、刺激炎症、刺激类HPV感染炎症、刺激炎症、刺激类HPV感染炎症、刺激炎症、刺激HPV感染炎症、刺激炎症、刺激类HPV感染炎症、刺激宫内节育器的反应性细胞改变柱状上皮细胞呈小团（每团515个细胞）状，背景干净。偶见单个上皮细胞，核大；N/C比例增高。胞核常退变。核仁可能明显。胞浆量多少不等，可见大空泡将核推向一边呈印戒状。类似沙粒体的钙化不常见

22、。宫内节育器的反应性细胞改变柱状上皮细胞呈小团（每团515个宫内节育器反应宫内节育器反应宫内节育器反应宫内节育器反应宫内节育器反应宫内节育器反应AGUS的临床意义反应性变化腺体原位癌AGUS的临床意义反应性变化AGUS 颈管（endocervical cells） 细胞呈片状排列，轻度拥挤重叠 核为正常颈管细胞核的35倍 细胞核大小轻度不一致 核轻度深染 常见核仁 胞浆丰富，细胞边界清晰AGUS 颈管（endocervical AGUS宫内膜 （endometrial cells） 310个细胞成小群排列 核轻度增大 核轻度深染 可见小核仁 细胞边界不甚清晰 与宫颈内膜细胞比较，胞浆缺乏，偶形

23、 成空泡 AGUS宫内膜 （endometriaLSIL低度鳞状上皮内病变 细胞单个或片状排列 核异常，一般限于胞浆成熟的细胞内 核大于正常中层细胞核，至少3倍 核大小、形状中度不一致 双核或多核细胞常见 核深染，染色质分布均匀，在HPV感染时，核退变成模糊状 核仁少见或不明显 核膜清楚，可有轻度不规则或边界不清，染色质模糊 细胞边界清楚 细胞出现清楚的核周空晕，边缘胞浆浓集，核异常时可诊为 HPV感染；只有核周空晕，无核异常不能诊断HPV感染LSIL低度鳞状上皮内病变 细胞单个或片状排列细胞改变与HPV感染有关核周空穴细胞：核增大轻度深染、核周具穴样空晕，胞浆呈蓝、红或嗜双色，弥散或成片出现

24、。角化不良细胞：单个散在或成片出现，胞浆红染、核稍大并呈固缩状。湿疣外底层细胞：核正常或稍大、染色质污秽状，核周可见窄的空晕。细胞改变与HPV感染有关核周空穴细胞：核增大轻度深染、核周具HPV感染HPV感染HPV感染HPV感染HPV感染HPV感染HPV感染HPV感染HSIL高度鳞状上皮内病变 细胞单个、片状或合体样排列 核异常，大多数具不成熟胞浆，花边状、淡染或致密化生型胞 浆，偶见胞浆呈成熟或致密角化型 核增大，实际可能比LSIL要小；与LSIL 相比胞浆面积减少， N/C 明显增大 核明显深染，染色质呈细颗粒状或块状，但分布均匀 核仁常不明显 核轮廓可能不规则HSIL高度鳞状上皮内病变 细

25、胞单个、片状或合体样排列高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变高度鳞状上皮内病变子宫颈细胞病理学课件1SQUAMOUS CANCERSQUAMOUS CANCER子宫颈细胞病理学课件1角化型鳞状细胞癌细胞呈单个较少呈合体团片分布。细胞大小、形状显著不一，可见蝌蚪状、梭形细胞通常具有桔黄色细胞浆。细胞核大小、形状显著不一，伴有大量致密污浊核。染色质可辨认时是粗块状不规则分布，染色质旁区透亮。大核仁不像非角化型鳞状细胞癌普通。肿瘤性代谢物（

26、坏死碎屑、陈旧性出血）常见。角化型鳞状细胞癌细胞呈单个较少呈合体团片分布。小细胞鳞状细胞癌松散成群、散在细胞小，圆形或卵圆形,胞浆蓝染细胞核增大、不规则染色质分布不均核仁部分明显肿瘤性代谢物（坏死碎屑、陈旧性出血）常见 小细胞鳞状细胞癌松散成群、散在鳞状细胞癌的分型及细胞学特点细胞学特点非角化型角化型小细胞型排列方式 散在、合体 散在、松散 松散成群、散在体积 较大 大小不一 小形态 较一致 多形性 圆、卵圆N/C比率 重度失常 轻至重度失常 重度失常细胞核 增大、不规则形状大小多样性 增大染色质 粗颗粒或块状粗颗粒、块状、 固缩状 分布不均 深染深染 深染核仁 明显不明显 部分明显胞浆 蓝染

27、红染、桔红 蓝染癌性背景 明显可见 明显鳞状细胞癌的分型及细胞学特点细胞学特点非角化型角化型小细胞型非角化型鳞状细胞癌非角化型鳞状细胞癌非角化型鳞状细胞癌非角化型鳞状细胞癌非角化型鳞状细胞癌非角化型鳞状细胞癌子宫颈细胞病理学课件1角化型鳞状细胞癌角化型鳞状细胞癌非角化型鳞状细胞癌非角化型鳞状细胞癌角化型鳞状细胞癌角化型鳞状细胞癌非角化型鳞状细胞癌非角化型鳞状细胞癌角化型鳞状细胞癌角化型鳞状细胞癌非角化型鳞状细胞癌非角化型鳞状细胞癌AGUS非典型性腺细胞 颈管（endocervical cells） 细胞呈片状排列，轻度拥挤重叠 核为正常颈管细胞核的35倍 细胞核大小轻度不一致 核轻度深染 常见

28、核仁 胞浆丰富，细胞边界清晰AGUS非典型性腺细胞 颈管（endoc非典型性腺细胞非典型性腺细胞非典型性腺细胞非典型性腺细胞非典型性腺细胞非典型性腺细胞非典型性腺细胞非典型性腺细胞GLANDULAR ENTITIESGLANDULAR ENTITIES AGUS宫内膜 （endometrial cells） 310个细胞成小群排列 核轻度增大 核轻度深染 可见小核仁 细胞边界不甚清晰 与宫颈内膜细胞比较，胞浆缺乏，偶形 成空泡 AGUS宫内膜 （endometria宫颈腺癌（endocevical adenocarcinoma)细胞呈团片状、团块状排列或弥散分布。核增大、核边增厚而不规则。核仁增大、增多。胞浆蓝染、可能红染，可有空泡出现。可同时出现异常鳞状细胞，为腺鳞癌或腺癌鳞化。可出现癌性背景。宫颈腺癌（endocevical adenocarcinom腺癌腺癌腺癌腺癌腺癌腺癌子宫内膜腺癌（endometrial adenocarcinoma)细胞排列呈疏松的小团片（块）或弥散分布。核轻度增大（分化好）至明显增大（分化差）。核