脑出血的护理查房007的课件

1、1 脑出血2内容导览一、病史汇报二、脑出血相关知识三、护理查体四、护理计划五、健康教育六、创新3病史汇报19床 高昌兰 住院号201401408，患者于1.14 22:00因“突发意识不清30分钟,呼吸停止5分钟”入我院急诊科,急诊科立即予气管插管、机械通气、建立静脉通道等对症处理后考虑病情危重,未行头颅CT检查转我科进一步监护治疗。患者入科时神志深昏迷,双侧瞳孔直径为5mm,光反应消失。口插管深22cm,立即予机械通气,模式SIMV,氧浓度45%,潮气量480ml,呼吸频率16次/min。予心电监护,T:36.0、HR:91次/min、R:16次/min、BP:146/90mmHg。4病史汇

2、报协助医生行保留导尿，置胃管，行胃肠减压引流出淡黄色胃内容物。管道滑脱危险因素评分7分,压疮风险因素评分9分,Morse跌倒坠床风险评分10分。入科时GLS 6分，查体：双肺呼吸音低，未闻及明显干性湿啰音，双下肢无浮肿，四肢肌张力低，肌力检查不配合，双侧巴氏征阳性。5 病史汇报1.15 3Am T:38.3，遵医嘱予物理降温，3:15Am 38.5，4Am37.3。1.15 12：30外出行头颅CT，结果示：脑室系统出血，脑干受压，脑积水，请神经内科会诊建议行双侧脑室钻孔引流术，家属签字拒绝手术。1.15 患者12h患者尿量3940ml,遵医嘱予垂体后叶素泵（NS 46ml+垂体12iu）3m

3、l/h泵入。1.15 23：00 T:39.3，遵医嘱予冰毯应用。1.17 遵医嘱予TPF 1000ml鼻饲。1.20 12：00五官科行气管切开术，予气切处接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV,氧浓度40%，潮气量480ml,频率16次/min。6病史汇报 1.25 GCS评分3分，治疗上继续予脱水、降颅内压、脑保护、营养神经、催醒、预防感染、加强气道护理，雾化吸痰，保持呼吸道通畅及营养支持等处理。1.27 08:10医生更改呼吸机参数 模式Spont 氧浓度40%，9:30Am遵医嘱予试脱机，予气切处接氧气3L/min吸入。19:30行机械通气。1.29 GCS6分。患者冰毯应用控制体温。15:

4、00 试脱机。1.30 17:00 R:28次/min,遵医嘱接呼吸机辅助呼吸。7 病史汇报2.7 脱机困难，间断通气，继续予抗感染、化痰、催醒、营养神经、营养支持等治疗。2.12 患者呕吐胃内容物三次，血压达179/80mmHg。遵医嘱予甘露醇125ml静脉滴注一次，20:30血压126/68mmHg。2.16 24h尿量4910ml,遵医嘱予垂体后叶素泵小计量应用。2.17 19;00 T:38.3。遵医嘱予物理降温。19：30 38.0。2.17 血钠120mmol/L,遵医嘱予补钠处理。2.22 血压182/103mmHg,遵医嘱予(NS46ml+硝酸甘油20mg)小剂量控制血压。8

5、病史汇报 目前治疗上继续予纳洛酮醒脑，脑保护，博司捷营养神经等治疗措施，应用哌拉西林那他唑巴坦钠联合氟康唑抗感染治疗，兼顾杆菌、球菌、真菌并应用血必净清除炎性介质，依达拉奉清除自由基，抑制脑细胞的氧化损伤，患者尿量多予垂体小剂量维持，血压予以硝酸甘油控制。9病史汇报既往史：无入院诊断：脑室出血 CPR术后10病史汇报-生化检查 11病史汇报12病史汇报-血气分析13 病史汇报1.15 白蛋白 41.3g/L2.8 白蛋白32g/L2.17 白蛋白 31.4g/L1.14 心电图示：窦性心动过速 心室率112次/min.14病史汇报2.10 痰液培养出鲍曼不动杆菌2.11 尿液检出白假丝酵母菌1

6、5病史汇报 -CT16病史汇报-胸片（1.15）17病史汇报-胸片（2.7）18 病史汇报-胸片（2.16）19 脑出血？定义20指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管的20%-30%。21 脑室解剖图22 脑室解剖图23脑出血病因24 脑出血的病因（1）高血压并发细小动脉硬化，为常见原因（2）颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤。（3）脑动静脉畸形:发育异常，较易出血。（4）其他 ：脑动脉炎、 血液病、 酒精中毒及交感神经兴奋药物等 。25发病机制和病理变化发病机制：高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血高血压血管痉挛 坏死、破裂26发病机制和病理变化 病理变化 70脑出血发生于基底节区的壳核及内

7、囊区。 出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡 脑组织水肿颅内压27 脑出血分型壳核出血：最常见，占脑出血50%-60%丘脑出血:占脑出血20%。脑干出血：占脑出血10%脑叶出血：又称皮质下白质出血，约占脑出血5%-10%，出血部位以顶叶多见。脑室出血：约占脑出血的3%-5%28临床表现？29 壳核出血最常见,约占脑出血的50%-60%。最常累及内囊而出现偏瘫(92%) 、偏身感觉障碍（42%）及偏盲，优势半球出血可有失语。出血量小（30ml）时，临床症状较重，可出现意识障碍和占位效应，也可引起脑疝，破坏丘脑下部及脑干，甚至死亡。？30脑疝：当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑

8、组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生的相应症状和体征。31脑疝的症状1.颅内压增高的症状 2.意识改变 3.瞳孔的改变 4.运动障碍 5.生命体征紊乱32丘脑出血的临床表现 病人常出现丘脑性感觉障碍（对侧偏身深浅感觉减退、感觉过敏或自发性疼痛），丘脑性失语（言语缓慢而不清、重复语言、发音困难等），丘脑性痴呆（记忆力和计算力减退）和眼球运动障碍（眼球向上注视麻痹等），出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。33脑干出血的临床表现绝大多数为脑桥出血，常表现为突然发病，剧烈头痛、眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常先从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向

9、非出血侧。呈“凝视瘫肢”状。34脑叶出血的临床表现额叶：前额痛，呕吐，痫性发作，对侧偏瘫，精神障碍。顶叶：偏瘫较轻，而偏侧感觉较重。颞叶：对侧中枢性面舌瘫及以上肢为主的瘫痪，枕叶出血：对侧同向性偏盲，可有一过性黑蒙和视物变形，多无肢体瘫痪。35脑室出血的临床表现 突然头痛、呕吐，立即昏迷或者昏迷加深；双侧瞳孔缩小。四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性，常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热,大汗、应激性溃疡，急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。36诊断性检查？37检查1.CT检查 首选检查2.MRI：敏感性更高3.数字剪影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、

10、脑动脉畸形、脑血管炎等疾病。4.脑脊液检查：脑脊液成洗肉水样性，压力升高。5.血液检查：可有白细胞计数增高，超过10*109/L者占60%-80%，重症脑出血急性期白细胞可增至（15-20）*109/L;血尿素氮和血糖升高。发病后CT即成高密度改变38治疗一、一般治疗二、控制脑水肿，降低颅内压1.甘露醇 首选药2.速尿 常与甘露醇合用，增强降颅压效果3.其他 甘油果糖脱水降颅压效果较弱，但很少引起水电解质紊乱。39 脑出血常用的手术方式钻孔引流：一般用于出血不太多（因钻孔引流量较小，如果血肿较大而用钻孔引流量太小达不到减压目的），位置较深的部份或重要功能区，手术创伤小，但不能有效止血，故复发率

11、较高。开颅血肿清除：用于出血较多较重，位置较浅的相对非重要功能区，手术创伤大，但能发现出血点并止血，并且可以明确诊断是否为AVM等病变，故复发率较低。40 脑室出血手术方式 少量脑室出血多能自行吸收，即使有少量血凝块也能在10天左右液化，故采用腰椎穿刺引流血性脑脊液数次即可使脑脊液转清。若脑室出血量大，充盈全脑室系统时则需行脑室切开或钻孔冲洗引流，前者多在剖开术中同时施行，后者则可行双侧额角脑室穿刺，用生理盐水等量交替冲洗，尽量排出积血，必要时亦可应用尿激酶溶解血凝块，以便减少脑室扩张脑积水，同时也减轻对丘脑下部和脑干上端的挤压，从而避免该区灰质核团发生缺血、缺氧性继发损害。41护理措施？42

12、护理措施 1.休息与体位：急性期卧床休息，气垫床应用，头抬高15-30度，保持功能位。 2.保持呼吸道通畅：平卧位头偏向一侧，开放气道，清除口腔分泌物，吸痰prn。 3.严密监护:给予心电监护，密切观察患者神志、瞳孔及生命体征变化以及颅内高压、心律失常等并发症。 4.防止再出血：a.严密控制血压，避免血压过高b.发病后12h避免大幅度搬动，危重者发病后2448h避免搬动。c.减少刺激，环境安静，集中各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽，打喷嚏等d.冰帽应用。43护理措施5.用甘露醇护理：备无结晶的甘露醇，选择粗大静脉注射，局部加温，15-30min滴完，防止外渗，观察尿量、电解质

13、变化。6.观察并发症：最重要的脑疝等。7.生活护理：发病后24-48h内予禁食，后酌情进食。8.康复护理（略）44小 结脑出血 -急性脑血管病，最严重病因-高血压、脑动脉硬化最常见部位-豆纹动脉，影响内囊区诱因-激动、用力时CT检查立显病灶最重并发症-脑疝治疗-甘露醇脱颅压，慎重降血压护理-降颅压、观察、防再出血45肌力的分级？GCS评分？脑出血与脑梗死的区别？46 肌力的分级0级：完全瘫痪1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动 2级：肢体可水平移动，但不能抬离床面 3级：肢体抬离床面，但不能拮抗阻力 4级：能做拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱 5级：正常肌力47 GCS评分睁眼反应 言语反应

14、 运动反应自主睁眼 定向正常 完成指令动作 呼唤睁眼 应答错误 对刺痛定位 刺痛睁眼 言语错乱 对刺痛能躲避 不能睁眼 言语难辨 刺痛肢体屈曲 不语 刺痛肢体过伸 无反应 48 脑出血与脑梗死的鉴别49 护理查体F:神经.MOV50护理诊断P1 不能维持自主呼吸P2 清理呼吸道无效P3 潜在并发症：再出血P4 电解质紊乱 P5 体温过高P6 有感染的危险P7 便秘P8 有皮肤受损的危险51 1.14 P1 不能维持自助呼吸 I1 1、予以机械通气，选择合适的模式、参数。 2、妥善固定人工气道及呼吸机管路。 3、必要时吸痰，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分 泌物 。 4、及时评估患者的呼吸形态和

15、节律及其相关因素。 5、及时处理呼吸机报警。 6、根据血气合理调整呼吸机参数. O1：（3.1）现间断机械通气辅助呼吸。 52 1.14 P2：清理呼吸道无效I2：1.药物治疗:正确、准确、按时执行医嘱,根据医嘱 正确选择抗生素。积极治疗肺部感染。 2.按需吸痰，及时清除呼吸道分泌物，加强气道的温化 湿化及雾化。密观痰液的颜色，性质及量告知医生。 3.急性期后按时翻身轻排背，由下向上，由外向内，促 进痰液排出。 4.留取痰培养送检，及时观察痰液监测报告。 O2:（3.1）患者不能自主咳痰，痰液需及时吸出。痰液粘 稠度为2度。53 1.14 P3: 潜在发症：再出血I3: 1、严密控制血压，防止

16、血压过高。 2、密切观察神志、瞳孔及生命体征变化，严密观察病 人有无剧烈头疼、喷射性呕吐、躁动不安、血压升 高、一侧瞳孔散大等先兆表现。 3、病情危重者24h48h内避免搬动，12h内禁止大幅度 翻身,减少刺激。 4、保持大便通畅。 5、床边备好抢救仪器。03(3.1)：未发生脑疝。54 1.14 P4 电解质紊乱 钾3.2mmol/L、钠132mmol/LI4:1.寻找电解质紊乱的原因。 2.遵医嘱补充电解质。 3.详细记录24小时出入量，保持出入平衡。 4.血清电解质检查结果遵医嘱输液，补充钠氯钾液体的 输入。 5.严密观察心律变化，防止并发症的发生。 O4：（2.26）:钾：3.8mmo

17、l/L 钠131mmol/L 55 P5 1.15 体温过高(39.3)I5: 1.松开盖被，予温水擦浴、冰毯应用。 2.遵医嘱予降温药物（萘普生钠）应用。 3.降温后半小时复测体温并观察生命体征变化。 4.病人如有出汗，予及时擦洗，更换衣服及床单 保持病人清洁、舒适。 5.出汗多时，遵医嘱增加液体入量。 6.加强口腔护理。O5：1.18 T:37.2。（3.1）T:3756 1.17 P6 便秘I6： 1.补充机体所需水分。 2.腹部按摩。 3.开塞露纳肛。 O6：（1.17）开塞露2支纳肛后解黄色稀便一次,现症状未改善。571.20 PC7: 有感染的危险 I7：1.严格无菌操作。 2.密

18、切监测患者血尿常规、痰培养、胸片等检查 结果，遵医嘱正确使用抗感染药物。 3.保证营养的摄入，增加机体对感染的抵抗能力。 4.加强肺部护理，及时清理呼吸道。 5.加强医护人员无菌观念及手卫生观念，防止交 叉感染。o7: （2.10）痰液培养出鲍曼不动杆菌; (2.11)尿液检出白假丝酵母菌。 58P8 （1.20） 有皮肤完整性受损的危险（9分)I8：1.使用软枕、气垫床。 2.定时轻翻身，给予受压部位按摩。 3.保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。 4.加强营养。o8：（3.1）患者皮肤完整，评分13分。59康复护理1.基础护理 11 病人清洁卫生的护理 1. 2 营养与饮食护理 1. 3 防止便秘的护理 2.压疮的预防 3.压疮的治疗及护理 4.功能锻炼60康复护理4.1意识障碍的护理4.2肢体功能锻炼的