脑出血护理查房009的课件

1、脑出血 ICU 12内容 病例简介1概述2护理诊断3护理措施4665健康教育康复锻炼2概述311223344 定 义 病因及危险因素临 床 表 现辅 助 检 查52治 疗 要 点3病史患者高志辉，男，59岁，住院号为：201815181。代主诉：“突发右侧肢体无力1小时”急诊入院。急诊颅脑CT检查提示：左丘脑出血破入脑室，拟“脑出血”收住神经外科。病程中患者呈昏睡状态，无发热、呕吐、呼吸困难、胸闷、心悸、腹痛、抽搐、二便失禁等症。查体：患者意识呈昏睡状态，刺痛能睁眼，唯有声叹，可遵嘱动作，头颅无畸形，双眼睑不肿，双眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。入院诊断:1、左丘脑

2、出血破入脑室 2、高血压病 3、支气管哮喘44病程2018年1月12日 22:30 患者呼吸浅快，意识障碍较前加重。痰液较多，血氧饱和度90%左右波动。同时复查ct提示胸腔积液及肺部感染，请我科医生会诊后转入监护室进一步监护治疗。患者入我科时呈中度昏迷状态，呼吸费力，口唇紫绀，双瞳孔等大，直径2mm，光反射均消失，立即予以气管插管，气道内吸出大量白粘痰，呼吸机辅助呼吸，气道压高，予以镇痛镇静减少人机拮抗及应激反应。医嘱予以抗炎、抑酸、补液、降颅压等对症处理。5病程2018.1.13 18:30 患者呼吸费力，指测氧饱和度80%左右，听诊可闻及呼气相哮鸣音，且右侧呼吸音明显低于左侧。请外科会诊后

3、给予胸腔闭式引流术2018.1.14 08:30 血常规示RBC2.44 HB 75G/L 予输入白蛋白2018.1.15 09:00 医嘱予胃肠内营养 2018.1.20 11:00 请五官科会诊予以床边行气管切开术。拔除气管插管6定义脑出血（ICH）：是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030%，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。77病因危险因素高血压并发细小动脉硬化；颅内动脉瘤；脑动脉畸形；脑动脉炎；血液病先天性血管畸形梗死性脑出血；抗凝或溶栓治疗等糖

4、尿病、高血脂、活动少、吸烟、肥胖8临床分类 根据出血部位进行以下分类（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。 壳核出血：基底节区的壳核是最为常见的出血部 位，约 5060% 丘脑出血：占脑出血20%。 尾状核头出血9132459（2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%10%。（3）脑干出血：脑干出血约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血。（4）小脑出血（5）脑室出血10临床表现 脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。位

5、于非功能区的小量出血可仅仅表现为头痛及轻度的神经功能障碍，而大量出血以及大脑深部出血、丘脑出血或者脑干出血等可以出现迅速昏迷，甚至在数小时及数日内出现死亡。11 典型的基底节出血可出现突发肢体的无力及麻木，语言不清或失语，意识障碍，双眼向出血一侧凝视，可有剧烈疼痛，同时伴有恶心呕吐、小便失禁症状；丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，危急生命。12 小脑出血多表现为头痛、眩晕、呕吐、构音障碍等小脑体征，一般不出现典型的肢体瘫痪症状，血肿大量时可侵犯脑干，出现迅速昏迷、死

6、亡13治疗要点14治疗要点应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用防止再出血常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 控制血压控制脑水肿降低颅内压治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。14辅助检查头颅CT 是确诊脑出血首选检查方法。头颅MRI 对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT。DSA 能显示出脑血管的位置、形态及分布。其他 血常规、血生化、心电

7、图等。1515主要护理诊断：1.脑组织灌注异常：与头晕、颅内压升高有关；2.潜在并发症 ：再出血、脑疝、上消化道出血。3.清理呼吸道无效：与自主呼吸弱，胸腔积液有关4.活动无耐力：与肢体肌力下降有关5.睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关6.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关1616其他护理诊断：有感染的危险：与肺部感染及引流管放置有关自理能力缺陷：与脑出血致共济失调，绝对卧床有关焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关17护理措施1818一、脑组织灌注异常急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。避免情绪波动。安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视抬高床头1530，促进脑部血液回流，减轻脑水肿

8、。密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。监测血压，保持血压平稳。1919二、潜在并发症-再出血1、严密控制血压，避免血压过高；2、密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。3、避免搬动：病情危重者发病初24-48小时内避免搬动，12小时内大幅度翻身。4、减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打喷嚏等。2020潜在并发症-脑疝 要特别注意防止病人颅内压突然增高，对病人的意识状态进行严密细致的动态观察，主要是注意瞳孔的变化，一侧瞳孔散大，表明颅内压增高，双侧瞳孔散大，表明脑疝形成。观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，伴恶心、呕吐观察瞳孔变

9、化：两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。观察意识状态：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。观察生命体征：血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续吸氧。2121三、活动无耐力保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩；肢体功能锻炼护理：1、按摩 可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次15-20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩腰轻柔、缓慢有节律地进行。 安全护理：防止坠床及跌倒，确保安全，要求24小

10、时不间断陪护，予上床栏。2222清理呼吸道无效1.翻身叩背 每2小时一次，注意观察病人皮肤情况。2.雾化吸入 一般10-20分钟，避免过度湿化，影响呼吸3.机械排痰 从下向上，有外向内，4.吸痰 注意无菌操作，保护粘膜，观察痰液的量，性质，记录23五、有皮肤完整性受损的危险协助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，避免拖、拉、拍等动作，防止擦伤。观察骨骼突出部位的受压情况。使用保护性措施，如气垫床。生活护理，及时更换湿的床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，避免局部刺激患者。遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。2424六、自理能力缺陷吸氧：持续低流量吸氧，可提高血氧含量。做好各项基础护理，

11、晨晚间护理每日一次，口腔护理每日两次。加强皮肤护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。给予清淡、少油腻、低糖、易消化饮食，少量多餐，忌辛辣刺激、生冷食物，以免损伤脾胃。保持二便通常，定时使用便器训练床上大小便，鼓励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。按摩腹部，促进肠蠕动，排便时避免用力，禁止灌肠，防止颅内压增高。注意做好肛周护理。2525七、心理护理稳定病人情绪，避免一切不良刺激。护士及家属应表现极大地热情，事事处处关系患者，不得有任何不耐烦的表现，使病人心情舒畅，树立战胜疾病的信心。要积极进行心理疏导，讲解有关脑出血的有关知识，让病人了解病因，故不能急躁，不要坐起，要按时服药，不要屏气

12、用力，配合治疗和护理。应保持安静、整洁、光线柔和的治疗环境，有助于稳定情绪，促进心理康复。2626胸腔闭式引流的护理要点及注意事项1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时

13、挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。27胸腔闭式引流的护理要点及注意事项4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应

14、低于膝关节，保持密封。5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80MLU，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。6、脱管处理 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10

15、ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆，宽胶布密封，胸带包扎一天。8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状28健康教育避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心情舒畅。注意低盐、低脂、低糖饮食。少食动物内脏、脑，多吃蔬菜、水果、豆制品，适量肉，鱼，蛋。生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。避免重体力劳动，注意劳逸结合。戒烟，限酒 定期测量血液，复查病情，及时治疗可能并存在的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病等。2929康复锻炼 一般在病后23周，即病人意识清醒，

16、生命体症稳定了便可进行康复训练应按照人类运动发育时的归律，由简到繁，由易到难，顺序进行。运动时间由短到长，运动强度由低到高顺序进行，运动方式由被动、辅助到自主运动顺序进行。顺序如下； 床上移动翻身坐位坐位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站立平衡步行上下楼梯。3030康复锻炼在康复训练过程中，应强调的是重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌力训练。训练中应包含患侧恢复和健侧代偿。 床上训练： 包括翻身和上下左右移动体位，腰背肌、腹肌及呼吸肌训练，上下肢活动以及洗漱、穿衣、进餐、使用便器等日常生活活动训练。3131康复锻炼 坐起和坐位平衡训练： 先从半坐位（30度-40度角）开始逐渐增加角度、次数和时间从床上坐床边坐椅子或轮椅坐。 因患者坐位时，不能控制，常向