压疮的预防及临床护理

1、 压疮预防与护理朱宁静第1页压疮定义更新传统定义局部组织长久受压， 血液循环障碍，局部连续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。最新定义 是皮肤或皮下组织因为压力、剪切力或摩擦力而造成皮肤、肌肉和皮下组织不足损伤，常发生骨隆突处。第2页高危人群1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长久卧床，身体局部组织长时间受压2、老年人3、肥胖者：加大了承受部位压力4、身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护5、水肿病人：降低皮肤抵抗力6、疼痛病人：处于强迫体位，活动降低7、石膏固定病人：翻身活动受限8、大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿刺激9、发烧病人：排汗过多 10、使用镇静剂病人：本身活动降低第3页

2、1.仰卧位第4页2.侧卧位3.俯卧位第5页4.坐位 第6页压疮分期 I期压疮 II期压疮 III期压疮 IV期压疮可疑深部组织损伤难以分期压疮第7页可疑深部组织损伤（Suspected deep tissue injury)皮下软组织受到压力或剪切力损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或造成充血水疱。与周围组织比较，这些受损区域软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状渗出、潮湿、发烧或冰凉。（补充说明）在肤色较深个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖黑色伤口床进展可能更加快。足跟部是常见部位。这么伤口恶化很快，即使给予主动处理，病变可快速发展，致多层皮下组织暴露。第8页I期压疮在

3、骨隆突处皮肤完整伴有压之不褪色不足红斑。深色皮肤可能无显著苍白改变，但其颜色可能与周围组织不一样。（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发烧或者冰凉。此阶段对于肤色较深个体可能难以判别。可表明“处于危险状态”。第9页II期压疮真皮部分缺失表现为一个浅开放性溃疡伴有粉红色伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整或破裂血清性水疱深入描述（补充说明）：表现为发亮或干燥表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑深部组织损伤第10页III期压疮全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露

4、有腐肉存在但组织缺失深度不明确可能包含有潜行和隧道深入描述（补充说明）：此阶段压疮深度因解剖位置不一样而不一样鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，所以第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多部位此阶段压疮可能形成非常深溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露第11页IV期压疮全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床一些部位有腐肉或焦痂经常有潜行或隧道深入描述（补充说明）：第四阶段压疮因解剖位置不一样而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（比如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎能够直接看见或触及骨头/肌腱第12页难以分期压疮全层组织缺失溃疡

5、底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）深入描述（补充说明）：只有去除足够多腐肉或焦痂，暴露出伤口床底部，才能准确评定压疮真正深度、确定分期足跟处稳定焦痂（干、黏附紧密、完整但没有发红或者波动感）能够作为人体自然（生物学）覆盖而不被去除第13页“预防压疮发生”被认为是最经济压疮护理伎俩预防胜于治疗第14页压疮预防办法预防办法皮肤保护翻身与体位减压装置健康教育营养支持第15页翻身-减压3090第16页更换体位床铺要松软平整，尽可能地经常改换卧床患者体位，帮助患者翻身，普通每23小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次，最长不超出4小时第17页减轻剪切

6、力与摩擦力卧床患者尽可能防止长时间抬高床头30度。因病情需要半卧时，臀部给予必要支撑。保持床垫、床单、衣裤等清洁、干燥平整。第18页皮肤保护-为皮肤提供辅料第19页减压装置第20页营养支持饮食要有足够蛋白质、维生素和热量，并选择轻易消化食物。注意每日摄入适量水果和蔬菜。第21页健康教育定时对身体各部位缓解压力防止造成摩擦力和剪切力活动确保有足够水分摄入和营养均衡饮食天天检验皮肤是否有发红迹象或损伤平时注意多活动身体。有活动能力老人，不要睡卧过多；不能单独行动者，应在他人帮助下适度活动；因病卧床者，一旦病情许可，应尽早离床。第22页各级压疮护理第23页I期压疮-减压、保护局部能够不用任何敷料防止

7、再受压，观察局部皮肤颜色消褪情况降低局部摩擦力，观察局部皮肤颜色改变使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改进压红第24页II期压疮-吸收渗液、促进愈合1.未破小水泡要降低摩擦,预防破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。第25页III期、IV期和 难以分期彻底清创、去除坏死组织，控制感染，准确地评定伤口、选择适当伤口敷料促进愈合。 焦痂（黑痂皮和黄痂皮） 有焦痂伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口分期，一定要去除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以去除坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创。 伤口有黄色腐肉，渗液多处理 创面渗液多时，使用高吸收敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。第26页 伤口合并感染处理 使用银离子敷料或含碘敷料，但不能长久使用，1-2次炎症控制后就要停顿使用，不然影响创面愈合，碘剂对肝脏有毒性作用，感染创面应定时采集分泌物作细菌培养及药敏试验。每七天一次，结果及时汇报医生，按检验结果用药。如合并骨髓炎伤口，应请骨科医生会诊处理。 对大且深伤口清创后，基底肉芽好伤口可请外科医生会 诊，确定能否给予皮瓣移植修复术