无创正压通气的临

1、无创正压通气临床应用第1页内容一、正压通气与自主呼吸二、基本参数设置三、NPPV （无创正压通气）总体应用指征四、NPPV在不一样疾病中应用五、在临床实践中动态决议NPPV使用。六、NPPV禁忌症第2页一、正压通气与自主呼吸正常情况下呼吸第3页 正常呼吸过程其实质是负压通气 NPPV 其实质是正压通气自主呼吸和正压通气第4页自主呼吸和正压通气第5页正压通气第6页呼吸机基本参数设置Vt (潮气量)：400500mlf （频率）: 1220次/minVi （吸气流速）：40100L/minTi （吸气时间）:0.81.2sFiO2（吸氧浓度）：PEEP（呼吸末正压）：35cmH2OI：E （吸呼比

2、）：1：2第7页潮气量VT设定因人而异，当前，VT多设为58ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，降低心输出量。第8页呼吸频率呼吸频率普通设为1220次/min。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。第9页压力支持水平 （pressure support, PS）压力支持水平普通设置在1020cmH2O。依据患者情况，逐步调整压力水平，当减至56 cmH2O时，能够考虑停用压力支持第10页吸呼比(I:E)吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比普

3、通选择1：1.52。（2）有阻塞性通气功效障碍，可选择1： 22.5。（3）有限制性通气功效障碍，多项选择择1：11.5。（4）必要时，可应用反比通气12：1。第11页吸气流速在定容型控制呼吸时，普通设定在40-100L/min高流速，能够降低吸气功，使患者感觉舒适，降低内源性PEEP，不过增加吸气峰压低流速，能够降低吸气峰压，降低气压伤危险，不过同时降低呼气时间，可能造成残余气体增加，患者不舒适第12页吸氧浓度假如患者处于显著低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，PaO2应 60mmHg。第13页PEEP第14页最正确PEEP第15页三、NPPV 总体应用指征当前相关NPPV应用指征尚无统一标

4、准，与呼吸衰竭严重程度、基础疾病、意识状态、感染严重程度、是否存在多器官功效损害等各种原因相关，也与应用者经验和治疗单位人力没备条件相关第16页推荐意见证据水平说明A级：有随机对照试验，具备足够数据；B级：有限数据随机对照试验依据；C级：非随机试验，观察性研究依据；D级：教授组推荐意见，尚缺乏系统研究依据。第17页NPPV 总体应用指征NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭患者。在急性呼吸衰竭中，其参考应用指征以下1疾病诊疗和病情可逆性评价适合使用NPPV。2有需要辅助通气指标：(1)中至重度呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者呼吸频率24次nin，充血性心力衰竭患者呼吸频率30次min)；动用辅

5、助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常pH值45 mmHg，或氧合指数735)、中度呼吸性酸中毒(pH值为725735)和重度呼吸性酸中毒(pH值735，PaC0245 mmHg)AECOPD患者是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗耐受性。对于出现严重呼吸性酸中毒AECOPD患者，NPPV治疗成功率相对较低，能够在严密观察前提下短时间(12 h)试用，有改进者继续应用，无改进者及时改为有创通气。对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家眷明确拒绝气管插管时，在一对一亲密监护条件下，将NPPV作为一个替换治疗办法c级。第2

6、5页(二)心源性肺水肿心源性肺水肿能够造成呼吸困难和低氧血症，NPPV有可能在改进氧合和呼吸困难同时，经过以下机制改进心功效：(1)胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要反抗胸内负压，并能反射性抑制交感神经兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷；(2)胸腔内压升高，体循环回心血量降低，减轻了左心前负荷。多项随机对照试验和荟萃分析结果均证实了NPPV对心源性肺水肿疗效，可改进患者临床症状及心功效，降低气管插管率和病死率。第26页心源性肺水肿在心源性肺水肿治疗中怎样选择CPAP与BiPAP问题，理论上，CPAP优点是无需人机同时，漏气时不干扰呼吸机工作，不会造成人机不一样时，

7、耐受性好；缺点是辅助通气效果较差。而BiPAP优点是辅助通气效果好，但缺点是一旦出现漏气对人机同时干扰较大，患者耐受性降低。第27页推荐意见推荐意见：NPPV可改进心源性肺水肿患者气促症状。改进心功效，降低气管插管率和病死率A级。首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaC0245 mmHg患者。当前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死风险。但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。第28页(三)免疫功效受损合并呼吸衰竭免疫功效受损患者，如：恶性血液病、艾滋病、实质性器官或骨髓移植术后等，一旦气管插管，轻易继发呼吸机相关肺炎和气道损伤。其感染病原体复杂，治疗

8、难度大，病死率高。第29页NPPV对应优点NPPV能够降低气管插管使用，对防治呼吸机相关性肺炎和降低病死率有主要意义。这类疾病合并呼吸衰竭时，肺病理改变以肺泡毛细血舒膜通透性增高和肺水肿为主，多数患者气道内分泌物不多或没有脓性分泌物，为NPPV治疗提供了相对有利条件。第30页推荐意见推荐意见：对于免疫功效受损合并呼吸衰竭患者，提议早期首先试用NPPV，能够降低气管插管使用和病死率A级。因为这类患者总病死率较高，提议在ICU亲密监护条件下使用。第31页(四)NPPV辅助撤机NPPV辅助撤机方案有两种：一个是拔管后序贯使用NPPV（有创-无创序贯策略）另一个是拔管后常规氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再

9、使用(NPPV补救策略)。当前研究报道中，支持有创-无创序贯策略依据较多，而NPPV补救策略研究结果显示不能降低再插管率，反而因延误了插管时间而增加病死率。第32页NPPV辅助撤机我国多中心随机前瞻对照研究结果显示，以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略，使有创通气时间显著缩短，住ICU时间降低，呼吸机相关性肺炎发生率显著下降，病死率降低。同时提出了 NPPV辅助撤机策略应用指征：(1)患者在COPD急性发作前生活基本能够自理；(2)感染是AECOPD原因；(3)经过治疗后肺部感染得到有效控制；(4)全身普通状态比很好，意识清楚；(5)痰液不多和气道去除能力很好；(6)需要

10、通气参数：吸入氧浓度40，压力支持12 cm H2O，同时间歇指令通气(SIMV)频率175(6)基础疾病轻易控制和可逆(如手术后，创伤等)。尤其注意，NPPV只是一个呼吸支持治疗，而不是病因治疗。第39页推荐意见推荐意见：不提议常规应用NPPV治疗ALIARDS，但对于尤其适合者可在亲密监护下试行治疗c级。如NPPV治疗12 h后低氧血症不能改进或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。第40页(七)肺炎肺部炎症渗出和实变可直接造成气体交换面积降低和通气血流百分比失调。严重肺炎也可合并急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征而造成呼吸困难和低氧血症。当肺炎患者出现呼吸困难和低氧血症时，NPPV治疗价值存

11、在争论。对于COPD合并高碳酸血症肺炎患者，NPPV疗效优于其它肺炎患者。第41页肺炎临床开放观察研究结果显示，NPPV能够改进呼吸困难和低氧血症，使60一70患者防止气管插管。因为缺乏对照研究，无法说明其在降低插管率和病死率方面确实切作用。第42页推荐意见推荐意见：NPPV治疗肺炎造成低氧血症失败率较高，应用需要综合考虑患者临床情况和疾病进展等问题，权衡NPPV治疗利弊。对于适当患者，能够在ICU中亲密监护下实施NPPV治疗C级。一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。第43页(八)拒绝气管插箭呼吸衰竭有创通气使用需要综合分析利弊和征求家眷或患者本人同意。部分患者或家眷拒绝气管插管有创通气治疗

12、。此时，NPPV作为有创通气替换治疗，其成功率与基础疾病类型、感染情况、疾病严重程度、患者综合健康情况等各种原因相关。文件报道成功率在2070，其中，与NPPV成功相关原因有：(1)患者基础PaC02较高(而与基础PaO2和pH值无关)；(2)基础疾病为充血性心力衰竭和COPD；(3)患者清醒且排痰能力很好。第44页推荐意见对于拒绝气管插管呼吸衰竭患者，NPPV能够作为一个有效替换治疗C级。第45页五、在临床实践中动态决议NPPV使用因为NPPV应用指征缺乏公认统一指征和成败预测指标，也受到众多原因影响。从总体角度来看，能够将患者分为3类： (1)无需使用机械通气 (2)可使用无创通气 (3)

13、需行有创通气第46页动态决议NPPV使用动态决议：临床上多采取“试验治疗观察反应”策略，即为动态决议。换而言之，假如没有NPPV禁忌证呼吸衰竭患者，则先试用NPPV观察I2 h，依据治疗后反应决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。第47页动态决议应用NPPV和有创通气策略图主动常规治疗面罩通气插管通气常规脱机面罩辅助通气继续应用无效有效第48页NPPV失败指标假如出现以下指征，应该及时气管插管以免延误救治时机：(1)意识恶化或烦躁小安；(2)不能去除分泌物；(3)无法耐受连接方法；(4)血流动力学指标不稳定；(5)氧合功效恶化；(6)CO2潴留加重；(7)治疗14 h后如无改进PaCO2无改进或加重，出现严重呼吸性酸中毒(pH值0.5，Pa0260 mmHg或氧合指数120)。第49页推荐意见对于没有NPPV禁忌证呼吸衰竭患者，可采取“试验治疗观察反应”策略D级，治疗观察12h后，依据治疗后反应来决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。第50页六NPPV禁忌症1心跳或呼吸停顿2自主呼吸微弱、昏迷3误吸