COPD的治疗进展课件

1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD的定义慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。通常呈进行性发展，并且与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。气流受限的原因不可逆气道的纤维化和狭窄由于肺泡的破坏导致的弹性回缩力的消失保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失气流受限的原因可逆支气管内炎症细胞、粘液和血浆渗出物的聚积外周和中央气道平滑肌收缩运动期间的动态过度充气 关于COPD在美国，COPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将

2、达到第五位。关于 COPD吸烟是COPD的主要原因。在美国，有4720万人吸烟 ，其中男性28%，女性23%WHO估计全世界有11亿人吸烟，至2025年将增加到16亿人。在中、低收入国家，吸烟率快速上升。慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD气流受限COPD的发病机制遗传因子呼吸道感染其他有害颗粒 （吸烟，污染物，职业性物质）COPD肺部炎症宿主因子COPD病理氧化应激抗氧化剂抗蛋白酶修 复 机 制有害颗粒和气体 蛋白酶病理病理改变发生于：中央气道、外周气道、肺实质和肺血管系统慢性炎症导致气道壁损伤，修复过程引起气道壁胶原含量增加、疤痕组织形成，从而引起固定性气道阻塞。肺实质破坏：小叶中央型肺气肿，涉

3、及呼吸性细支气管的扩张和破坏肺血管的改变以血管壁的增厚为特征。COPD的危险因子宿主因子 基因，如1- 抗胰蛋白酶缺乏高反应性暴露吸烟职业粉尘和化学物质感染社会经济状态临床表现 症状慢性咳嗽：首发症状初起早晨较重，以后早晚或整日均有咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰气短或呼吸困难：标志性症状早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以至日常活动甚至休息时也感气短喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状部分重度患者有喘息，胸闷通常于劳力后发生其他症状晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和/或焦虑临床表现体征视诊及触诊胸廓形态异常，呼吸变浅，频率增快叩诊过度清音听诊平静呼吸可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰

4、音，心音遥远实验室检查及特殊检查肺功能检查判断气流受限增高且重复性好的客观指标对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。以FEV1和FEV1/FVC的降低来确定肺功能检查FEV1/FVC：敏感指标，可检出轻度气流受限FEV1占预计值百分比：中重度气流受限的良好指标FEV180%预计值，且FEV1/FVC70%，可确定为不完全可逆的气流受限支气管舒张试验鉴别COPD与支气管哮喘获知患者能达到的最佳肺功能状态与预后有更好的相关性预测患者对支气管舒张剂和吸入皮质激素的治疗反应其他检查胸部X线对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核）鉴别有重要意义胸部CT检查不

5、作为常规检查。高分辨率CT有助于鉴别诊断，并预计肺大庖切除或外科减容手术的效果血气检查FEV140预计值、具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，应做血气检查其他化验检查诊断与鉴别诊断必备条件：存在不完全可逆的气流受限肺功能检查是诊断COPD的金标准COPD早期轻度气流受限时可有或无症状COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定症状咳嗽咳痰呼吸困难COPD的诊断肺功能: 正常和 COPD哮喘致敏剂COPD毒性剂哮喘性气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞COPD气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞嗜中性粒细胞气流受限完全可逆完全不

6、可逆决定慢性COPD严重度的因素症状严重度气流受限严重度急性发作的频度和严重度COPD并发症的出现呼吸功能不全的出现伴发疾病一般健康状态出现疾病所需的医疗措施的数量Global Initiative for ChronicObstructiveLungDisease慢性阻塞肺疾病(COPD)全球防治创议期别特征0: 危险期正常肺功能慢性症状(咳嗽、咳痰) I: 轻度FEV1/FVC 70%; FEV1 80%预计值有或无症状(咳嗽、咳痰)II: 中度FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 80%预计值(IIA: 50% FEV1 80%预计值;IIB: 30% FEV1 50%预计值)

7、有或无慢性症状(咳嗽、咳痰、呼吸困难)III: 重度FEV1/FVC 70%; FEV1 30%预计值或 FEV1 50%预计值并有呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象COPD严重度分级病程分类急性加重期指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现稳定期患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微COPD 管理的目标预防疾病进展缓解症状改善运动耐受力改善健康状态预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率减少治疗引起的副反应减少危险因子减少个人对吸烟、职业性粉尘和化学物质、室内外空气污染的总体暴露，是预防COPD发病和进展的重要目标。戒

8、烟是减少COPD发病以及阻止其进展的最有效、价格效益比最佳的单一干预措施。减少危险因子通过旨在减少吸入性颗粒和气体的多种措施，可减少或控制很多职业性诱导的呼吸道紊乱的进展。 稳定期的治疗原则教育与管理教育与督促患者戒烟了解COPD的知识掌握一般的治疗方法学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等了解赴医院就诊的时机社区医生定期随访管理 稳定期的治疗原则控制职业性或环境污染药物治疗预防和控制症状减少急性加重的频率和严重程度提高运动耐量和生活质量稳定期COPD中支气管扩张剂的应用支气管扩张剂治疗是COPD症状治疗的中心优先应用吸入性治疗应根据药物的有无、个体反应（症状缓解和副反应），考虑选

9、择2激动剂、抗胆碱能药物、茶碱或联合治疗。稳定期COPD中支气管扩张剂的应用支气管扩张剂以按需或规则方式处方，以预防或减少症状。长效吸入性支气管扩张剂更方便。与增加单一支气管扩张剂的剂量相比，联合应用支气管扩张剂可增加疗效，并减少副反应的危险性。稳定期COPD的处理：关键点只有对糖皮质激素有明确的肺功能反应的症状性COPD病人、或FEV115小时/日）可提高生存率。药物治疗的目的预防和控制症状减少发作的频率和严重程度改善健康状况提高运动耐量根据疾病的严重程度，阶梯化地增加治疗。哮喘慢性治疗的递减策略不适用于COPD。应在疾病的同一阶段长期保持规律性的治疗，除非发生严重不良反应或疾病加重。常用支

10、气管扩张剂 药物定量吸入剂(mg)雾化剂(mg)口服(mg)作用持续时间(小时）抗胆碱能药物异丙托溴铵40-800.25-0.56-8Oxitropium2007-9b2激动剂非诺特罗100-2000.5-2.04-6沙丁胺醇100-2002.5-5.044-6特布他林250-5005-1054-6福莫特罗12-2412沙美特罗500-10012茶碱(剂量调整需监测不良反应和血药浓度）氨茶碱225-450不定茶碱100-400不定常用支气管扩张剂的特点异丙托溴铵(吸入每天4次)可显著改善健康状况。长效2激动剂沙美特罗(50g,BID)可显著改善健康状况2，短效2激动剂无此类数据报告。茶碱虽然对

11、COPD有效，但鉴于其潜在毒性，应尽可能选择吸入性支气管扩张剂。抗胆碱能药物机理：阻断乙酰胆碱对M3受体的作用。短效抗胆碱能药物的作用时间长于短效2激动剂。不良反应抗胆碱能药物，如异丙托溴铵的吸收很少，因此极少有类似阿托品的全身性反应。在大的剂量范围内和临床情况下的广泛使用显示这类药物非常安全。常用药物：爱全乐（异丙托溴铵）2受体激动剂机理：刺激2受体以舒张气道平滑肌。口服药物相比吸入制剂，起效较慢且不良反应较多。不良反应可产生窦性心动过速或者引起心律失常。一些老年患者以较高剂量治疗时，常有严重震颤 抗胆碱能药物+2激动剂异丙托溴铵+沙丁胺醇（商品名：可必特）不同作用机制与作用时间的药物如联合

12、使用，可增强支气管舒张作用，减少副作用茶碱一直有争论。既作为非选择性磷酸二酯酶抑制剂，也被报道有一系列的非支气管扩张作用。有效治疗COPD，但鉴于其潜在毒性，应尽可能使用吸入性支气管扩张剂。不良反应毒性与剂量相关治疗窗窄，只有在给予接近中毒剂量时方发挥益处可致心律失常（致命）和惊厥 糖皮质激素长期规律治疗只适用于具有症状且治疗后肺功能有改善者长期吸入激素治疗COPD的效果和安全性尚无结论不推荐长期口服糖皮质激素根据疾病严重度处理 COPD0期: 危险期 1期: 轻度 COPD 2期: 中度 COPD 3期: 重度 COPDCOPD处理：所有期别避免毒性物质 戒烟 减少室内空气污染 减少职业性暴

13、露 流感疫苗接种 COPD处理0期：危险期 特征 推荐的治疗 慢性症状 - 咳嗽 - 咳痰 无肺功能异常COPD处理 1期：轻度COPD FEV1/FVC 80 %预计值 有或无症状 短效支气管扩张剂按需使用 特征 推荐的治疗COPD处理IIA期：中度COPD FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80%预计值 有或无症状 一种或以上的支气管扩张剂规则治疗 康复治疗 如果有显著的症状改善和肺功能反应，吸入糖皮质激素 特征 推荐的治疗COPD处理IIB期：中度COPD FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50%预计值 有或无症状 一种或以上的支气管扩张剂规则治疗 康复治疗 如果有显

14、著的症状改善和肺功能反应,或有反复的急性加重，吸入糖皮质激素 特征 推荐的治疗COPD处理III期：重度COPD FEV1/FVC 70% FEV1 30%预计值或出现呼吸衰竭或右心衰竭 一种或以上的支气管扩张剂规则治疗 如果有显著的症状改善和肺功能反应或有反复的急性加重，吸入糖皮质激素 治疗并发症 康复治疗 如有呼吸衰竭，长期氧疗 考虑手术治疗 特征 推荐的治疗 COPD急性加重期的治疗确定加重的原因最常见原因为感染注意与其他疾病鉴别诊断和严重性评价症状、体征等肺功能测定：FEV11L提示严重发作 COPD急性加重期的治疗院外治疗适当增加支气管扩张剂的用量及频度增加使用抗胆碱能药物严重病例采

15、用较大剂量雾化治疗，如异丙托溴铵+沙丁胺醇雾化吸入考虑全身使用糖皮质激素治疗痰量增加并呈脓性时给予抗生素治疗 COPD急性加重期的治疗住院治疗的指征症状突然加剧出现新的体征原有治疗方案失败有严重的伴随疾病新近发生的心律失常诊断不明确高龄患者的急性加重院外治疗不力 COPD急性加重期的治疗收入监护病房的指征严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳精神紊乱、嗜睡、昏迷经氧疗和无创正压通气后，低氧血症持续或呈进行性恶化、和/或高碳酸血症严重或恶化、和/或呼吸性酸中毒严重或恶化 COPD急性加重期的治疗处理方案评估病情的严重程度控制性氧疗，30分钟后复查动脉血气支气管舒张剂：合并使用抗胆碱能药物+2激动剂 糖

16、皮质激素：在应用支气管扩张剂基础上使用。连续使用10-14天，延长给药时间不能增加疗效，相反使副作用增加 抗生素治疗无创机械通气注意水和电解质平衡及营养状态、治疗并发症处理急性加重：关键点需要医疗干预的呼吸道症状急性加重是COPD重要的临床事件。急性加重最常见的原因为气管支气管树的感染和空气污染，但有大约三分之一的急性加重原因不明。处理急性加重：关键点吸入性支气管扩张剂（抗胆碱能药物和/或2受体激动剂）、茶碱、和系统性口服优先的糖皮质激素对COPD急性加重的治疗是有效的。处理急性加重：关键点对于气道感染临床症象（如痰量增加，颜色改变，和/或发热）的COPD急性加重病人，抗生素治疗可能有益。在急

17、性加重期，非侵入性的间歇正压通气（NIIPV）可改善血气和pH，减少住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插管的需求，减少住院天数。COPD处理在选择治疗方案时，必须考虑对患者个人的效益和风险，直接和间接费用，以及他（她）的家庭和社区。降低急性发作？保持患者最适当的肺功能？提高生活质量及运动耐量？降低治疗总费用？呼吸衰竭呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或）不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。明确诊断有赖于动脉血气分析。呼衰分类按动脉血气分析分类：型PaO260 mmHg, PaCO2 降低或

18、正常如ARDS等型 PaO250 mmHg如COPD按病程分为急性和慢性按病理生理分类分为泵衰竭（如神经肌肉病变引起者）和肺衰竭血 气 分 析blood gas analysis 血液气体和酸碱保持正常是体液内环境稳定的一个重要方面。动脉血气分析可用于测定和评价患者的氧合、通气和酸碱状态。目前已广泛用于临床，作为监护重症心肺疾病的手段，不仅对疾病的诊断、了解病情有助，而且对指导治疗，尤其是对危重患者求治具有重要意义。为什么要用动脉血1.直接来自心脏，是反映肺泡和肺循环之间的气体交换综合功能反应。全身动脉血的气体和成份相同。2.静脉血是通过组织微循环的回流血液，随各组织部位的代谢率、血流灌注量的

19、不同而异。血气分析的理论基础一、酸碱平衡的调节（有四种途径） 正常细胞外液氢离H+：pH 7.357.451. 化学缓冲系统： (1) 碳酸氢盐组：NaHCO3/H2CO3(2) 非碳酸氢盐组： 磷酸盐缓冲对：NaH2PO4/Na2HPO4 血浆蛋白缓冲对Na-蛋白质/H-蛋白质 血红蛋白缓冲对：KHb/HHbKHb02/HHb022. 细胞内外液电解质交换 呼吸性酸中毒时： 血浆H+ 细胞内K+ 细胞外K+H+HCO 血浆Cl-呼吸性碱中毒时： 血浆H+ 细胞内K+ 细胞外K+混合型酸碱紊乱时： 出现K+、Na+、Cl- RBC内H2CO3肾脏排出3. 肺的调节：控制呼出CO2的量来调节血液

20、中的碳酸浓度。其每天排酸总量为肾脏200倍。正常人成人排出的15.000mmol/day，而肾6080mmol/day.肺泡通气量 4L/minPaCO2 5.3kpa（40mmHg）肺泡通气量 2L/minPaCO2 10.6kpa呼吸完全停止PaCO2 0.40.8kpa （36mmHg/min）肺的调节快，排除的酸性代谢产生量最多。4. 肾的调节： 排出体内过多的非挥发性酸和碱。血HCO3主要靠肾脏调节来维持细胞外液中HCO3值的稳定。 肾脏对酸碱平衡的调节在于肾小管上皮细胞能排 H 重吸收 Na+ 并保留HCO3。 肾调节比肺慢，一般在618h开始，57day能达到最大代偿反应。（1）

21、泌H+排酸（肾远曲小管） Na2HPO4 Na+ NaHPO4 NaH2PO4 尿液 （肾小管分泌）H+ + HCO3 NaHCO3 入血（2） 泌氨中和酸谷氨酰氨、氨基酸生成的 NH3NH4 以NH4Cl 尿液H+H2OCO2H2CO3 CAHCO（3）HCO 重吸收CO2+H2OCAH2CO3HCO3 NaHCO3 入血H+ Na+二、氧的吸入、运输、组织中的利用 在海平面，空气的分子运动所产生的大气压平均为101.1kpa（760mmHg），干燥空气的O2含量为20.93%、CO2占0.04%、N2占79.03%。空气中每种气体的分压大气压该气体容积百分比PO276020.93%159m

22、mHg（21.1kpa）PN276079.03%600mmHg（80.0kpa）由于大气含有6.2的水蒸气，其产生的分压为 6.3kpa（47mmHg） 吸入氧分压（PiO2）( PB6.3 )20.9319.8kpa（148.5mmHg）海平面各气体分压氧降阶梯大气气管肺泡肺毛细血管动脉血全身毛细血管混合静脉血肺泡气体稀释弥散梯度静脉的混合组织代谢的需要气体血液 氧在血液中的运输方式有二：物理溶解、血红蛋白相结合。正常人每100ml血浆中以溶解形式携带的O2只有0.29ml占动脉血氧含量的1.5%。所以在O2运送中不起主要作用，但PO2和物理溶解量的大小可直接影响动脉血氧饱和度，血浆和组织间

23、的PO2，从而影响O2在血液与组织间的弥散。 血浆中物理溶解的O2可通过弥散作用进入红细胞膜，与Hb结合HbO2，这是O2在血液中存在和运送的主要形式。HbO2 Hb+O2 血红蛋白和氧的结合量主要决定于 PaO2，但不与PaO2成直线关系，而是呈S形曲线。（氧和血红蛋白解离曲线） 在组织水平，氧通过弥散作用由毛细血管进入细胞内。O2入细胞内，90%在线粒体被利用。其它酶例：水解酶、MAO占细胞总耗氧量的10%。PO2三、CO2的产生、运输和排出 CO2是机体组织的代谢产物，对于调节体内酸碱，氧的吸收和在组织中释放，对呼吸的调节都起重要作用，其运送形式有三种：1. CO2物理溶解的方式，其又取

24、决于PCO2和溶解系数。溶解于动脉血中的CO2约为2.7m 1%、仅占全血CO2总量的5%左右。CO2溶解后可形成H2CO3，又迅速解离为H+HCO3，溶解的CO2量少，但直接影响pHCO2+H2O H2CO3 H+HCO3 CA2. 以HCO3盐的方式：溶解于血浆中的CO2通过弥散作用入红细胞。CO2+H2OH2CO3H+HCO3。HCO3约占动脉CO2总量的8890%。其中约1/4在红细胞内，3/4在血浆中。3. 氨基甲酸血红蛋白方式：由血浆入红细胞的CO2除大部分变成为H2CO3和HCO3 外，小部分与血红蛋白的氨基结合，形成氨基甲酸血红蛋白，同时产生H+，H+被血红蛋白内缓冲对所缓冲。

25、血液CO2含量同PCO2成函数关系，即CO2含量随PCO2而改变，在PCO2 4.06.7kpa（3050mmHg），CO2的解离曲线呈直线。（见图）影响CO2解离曲线右移或左移的因素有：左移：a. 氧饱和度75% b. 氧和血红蛋白脱氧右移：a. 酸的产量（运动时乳酸） b. 温度曲线左移时：CO2与Hb的亲和力，有利于血液自组织摄取CO2右移时：Hb与CO2的亲和力，有利于CO2自血中释放和排出。血气分析的常用指标一、反映体液酸碱状态的主要指标1. 酸碱度（pH）：是表示液体氢离子（H+）浓度的指标，7.357.45H+=40109（1）pH在7.27.5范围内，pH与H+近似直线关系，p

26、H每增加0.01，H+即减少1nmol/L。例1. pH7.48比7.4增加0.08，H+应比40nmol/L下降8nmol/L，即H+32nmol/L（2）pH值相差1，氢离子浓度相差10倍，氢离子浓度增或减1倍，pH值就减或增0.30pH与H+的关系动脉血pH的病理改变最大范围6.807.802. 动脉血二氧化碳分压（PaCO2）动脉血中物理溶解CO2产生了PaCO2 ，是反映肺泡通气量最直接可靠的指标。正常值4.76.0kpa（3545mmHg）6.0kpa（45mmHg）表示通气不足SB呼酸血浆中：CO2H2OH+HCO (AB)标准体系中：PCO2=40mmHg, SO2=100%,

27、 T=38呼酸血浆在标准体系中反应： CO2H2OH+HCO (SB) 实际碳酸氢盐（AB）：是直接从血浆测得的HCO3的含量，其虽为代谢指标，但也受呼吸影响，正常值2127mmol/L，平均24mmol/L SB和AB的差，反映了酸碱失衡的性质和程度：ABSB 有CO2蓄积 呼酸ABSB CO2排出 呼碱AB=SB=常数 正常AB=SB常数 代碱4. 剩余碱（BE）在T38，PCO2 5.3kpa，Hb100%氧合条件下，将1L全血用酸或碱滴定至pH= 7.4时所需的酸或碱量。BE不受呼吸因素影响，只反映代谢的改变与SB的意义大致相同，其反映总的缓冲碱的变化，所以比SB更全面些。代碱时，需用

28、酸才能滴定pH7.4有碱过剩，用BE表示。代酸时，需用碱才能滴定pH7.4有酸过剩，用BE表示。5. 缓冲碱（BB）指体液中具有缓冲作用的碱质总和，包括碳酸氢盐和非碳酸氢盐（血浆蛋白及血红蛋白）。BB不受呼吸因素影响，是反映代谢因素的指标，正常值：4555mmol/L。（1）CO2+H2OH+HCO3（增加） HBufH+Buf （减少）（2）CO2+H2OH+HCO3（减少） HBufH+Buf （增加）（3）CO2+H2OH+HCO3（减少）H+H+HBufH+Buf （减少）（4）CO2+H2OH+HCO3（增多） H+H+ H+Buf （增多）正常值4555mmol/L，平均50mmo

29、l/L BB能反映机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力，但与HCO3有所不同，若在临床上出现BB而HCO3正常，说明存在HCO3以外的碱储备不足。此时补充HCO3是不适宜的，是否有低蛋白血症、贫血等。6.血浆 CO2总量（TCO2）：又称CO2含量指血浆中各种形式全部CO2浓度，主要包括结合形式HCO3、物理溶解CO2、少量RNH2COO正常值：25.2mmol/LCO2潴留（呼酸）或HCO3增加（代碱）时均可使TCO2CO2（呼碱）或HCO3（代酸）时均可使TCO27. CO2结合力（CO2CP）指血浆中呈化学结合状态的CO2量。即HCO3和H2CO3中和CO2量。正常值2331mmol/L，平均2

30、7mmol/L。二、反映血液氧合状态的指标：1. 动脉血氧分压（PaO2）：表示动脉血液中物理溶解的O2分子所产生的分压。健康人在海平面大气压下呼吸时为10.713.3kpa（80100mmHg）PaO2随着年龄增长逐渐下降，在成人可按以下公式计算：PaO21000.33年龄5mmHgPaO260mmHg 呼吸衰竭 50mmHg 中度缺氧 40mmHg重度缺氧 96%，故再提高吸O2浓度的作用甚微。(2) PaO2自100mmHg降至70mmHg，SaO2只降低5%，故在高原无明显缺O2 。 (3) 当PaO2在1040mmHg时，曲线陡直，故有利于组织水平的O2摄取，对代谢活跃的组织有保护作

31、用。(4) 当PaO2自30mmHg上升至50mmHg，则SaO2增加26%，故在此水平PaO2时，低流量吸O2即可明显改善组织缺O2（COPD的O2疗依据）血红蛋白氧解离曲线动脉血氧分压（mmHg）血红蛋白氧饱和度SO2PO2变化(PO2)1010.32015.45.13019.23.84022.83.65026.63.66031.24.67036.95.78044.57.69057.813.39574.216.497.599.625.499.95700T=37pH=7.4700（）血氧饱和度（）2.94.56.1氧含量（ml/dl）组织动脉 左移P50右移PO2（mmHg）5. P50：正常值3.5kpa（26mmHg）是pH7.4，PCO240