肺栓塞的诊治005知识

1、1肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）2前言PE：蒙面杀手表现谱广症状和体征无特异性症状体征常被基础疾病掩盖PE死亡者生前诊断比例低诊断和治疗未形成实用规范 （科内）3静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism， VTE）深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）70% PE来源于盆腔和下肢DVT 普通人群发病率（0.1-0.3%/年？）美国25万/年，致命性VTE 5万/年 PE死亡仅7%生前诊断Source of non-lethal pulmonary emboli. Lancet. 1: 1974; 258-2594VTE/PE 的危险因素 DVT危险因素

2、 PE危险因素： 1.获得性危险因素 2.遗传性危险因素（遗传性血栓形成倾向） 5VTE/PE 的危险因素6PE 的临床表现PE 的症状和体征是非特异性的最常见的症状是呼吸困难、胸痛、咳嗽、下肢水肿疼痛、咯血、心悸 最常见的体征包括：呼吸加速、心动过速、啰音、第四心音、P2亢进、下肢深静脉血栓形成征象、出汗 几乎 50% 的DVT病人存在无症状性肺栓塞 Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no

3、 pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest. 100: 1991; 598-603. Systematic lung scans reveal a high frequency of silent pulmonary embolism in patients with proximal deep venous thrombosis. Arch Intern Med. 160: 2000; 159-164. 7PE 的鉴别诊断心血管疾病：主动脉夹层，ACS，心力衰竭，心包炎肺疾病：哮喘，慢性阻塞性肺疾病加重期，肺炎，胸膜炎，气胸胸壁肌肉疾病

4、食道痉挛恶性肿瘤急性焦虑障碍8症状与病理生理呼吸困难、咳嗽 血栓刺激局部感受器：导致呼吸加速、低碳酸血症肺灌注/通气失调：低氧、气管痉挛肺血管床面积减少：心排血量减少、低氧血症、血小板因子释放、肺血管痉挛、肺动脉高压肺泡活性物质减少：导致肺不张、局部肺水肿、肺顺应性下降9胸痛、咯血血栓栓塞（大），肺动脉高压，右室缺血；肺梗死循环障碍、晕厥与猝死大面积肺动脉突然受阻塞，导致循环障碍伴发弥漫性肺血管痉挛，导致突发的循环衰竭和呼吸衰竭10体征一般情况：衰弱，呼吸加速，紫绀生命体征：发热，低血压，快脉率，呼吸急促皮 肤：黄疸，皮肤湿冷颈 部：颈静脉充盈甚至怒张肺 部：胸膜摩擦音，肺不张体征，肺部啰音心

5、 脏：心前区抬举性搏动，P2亢进，右室奔马律腹 部：肝大，腹水征下 肢：水肿1112PE 的诊断 四大方法 1. 风险性评分（the wells score） 2. D-二聚体 3. 肺通气灌注扫描/肺动脉CTA/肺动脉造影 4.下肢深静脉超声四大方法的综合运用13The Wells score14D-二聚体是纤维蛋白凝块降解产物之一许多病理情况中可呈阳性（在静脉血栓性疾病、活动性心肺疾病、恶性肿瘤、近期手术外伤的病人几乎都升高）在排除静脉血栓性疾病中非常有用阴性预测值95%，特异性40%15肺通气灌注扫描原理是检测肺栓塞造成的区域性通气/血流失调肺通气：吸入具放射活性的气雾剂，以gamma照

6、像机检测肺灌注：静脉注射同位素标记的白蛋白大颗粒凝聚物，扫描1617结果的不确定性，分为高、中、低可能需要依靠近期的胸片或胸部CT除外造成通气/血流障碍的其他心肺疾病肺淋巴瘤可引起假阳性1819CT肺动脉造影的应用可替代肺通气灌注扫描操作容易结果清晰，更容易判断可同时诊断肺疾病完全或部分的肺动脉腔充盈缺损，轨道征准确性等于肺动脉造影，诊断PE敏感性90%，特异性95%结合 wells score，阳性预测值和阴性预测值可达96% Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 354:

7、2006; 2317-2327. 20212223肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准可见到肺动脉的充盈缺损或中断通常保留用于需要介入治疗时24超声检查下肢静脉内腔和血流在一个有症状的病人，下肢静脉不能被完全压陷提示近端DVT（敏感性和特异性均95%）对肥胖、水肿、石膏固定的病人不能得出满意结果不能鉴别急性血栓和慢性血栓Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med. 320: 1989; 342-345. 25四种手段的综合运用MJA 2005; 182 (11): 569-57

8、4 2627其他检查心电图和胸片主要目的是排除其他心肺疾病（心肌梗死、气胸等）典型的PE心电图改变：SIQIIITIII综合征+V1-4T波倒置，但最常见是的非特异性ST-T改变，右室增大、右束支传导阻滞胸片：可以正常或肺动脉段凸出、肺不张、局部肺血流量减少、楔形高密度影提示肺梗死28急性PE心电图一例29PE 导致肺出血30其他检查心脏超声超声下的右心功能提示预后不良血流动力学稳定的PE病人50%发现心功能不全心脏超声检查或可用于决定溶栓 Am Heart J. 134: 1997; 479-487. Lancet. 341: 1993; 507-510. 31其他检查血气分析PE中广泛使用

9、PE常表现为低CO2+低PaO2 在确定的PE中，20%正常对确立或排除PE无大的价值意义在于预后的判断：PaO2 降低患者较PaO2正常者预后差32其他检查BNP鉴别左心衰与PE右室负荷加重可出现BNP升高低BNP预测良性预后 33其他检查心肌损伤标志物 cTNT升高（0.1ng/ml）提示可能存在致命性PE cTNT阳性的PE死亡率44% cTNT阴性提示预后良好（死亡率3%）34预后及判断总体预后10%在症状发生1小时内死亡2周死亡率10%，1年死亡率25%20% 死于PE，其他死于恶性肿瘤和心肺疾病PE治疗后4%出现慢性肺动脉高压Circulation 1999; 99: 1325-1

10、330 Circulation 2003; 107(Suppl 1): I22-I30 35判断预后预后判断最重要的是血流动力学是否稳定血流动力学受栓塞的大小和部位、基础心肺疾病、神经体液介质的激活水平决定Chest 2002; 121: 877-905. Circulation 2000; 101: 2817-2822. Lancet 1999; 353: 1386-1389. 36血流动力学不稳定（占5-10%）：住院死亡率25%右室功能障碍（约45%）：住院死亡率15%，1年8%无右室功能障碍（约50%）：死亡率0%Chest 2002; 122: 1440-1456 Chest 2002; 121: 877-905 373839PE的治疗呼吸循环支持呼吸支持低氧血症一般可通过吸氧纠正控制发热和烦燥以减少全身氧耗如果需用呼吸机，应特别注意对循环系统的影响低潮气量（6ml/Kg），低气道压力（30cmH2O）40循环支持谨慎扩容和使用正性肌力药和肺血管扩张药过分积极的扩容和正性肌力药物会使病情进一步恶化个人建议： 多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素（小剂量时有肺动脉扩张作用） 心率增加10bpm，SBP 90mmHg 扩容先试用500ml，CVP 3