2014年护理质量管理(范例)

1、2014年护理质量管理(范例)第一页，共62页。质量是医院的生命线，医院核心质量的五道防火墙第二页，共62页。质量是医院的生命线，医院核心质量的五道防火墙第三页，共62页。护理质量管理2013年度全院护理质量评价之第四页，共62页。宏观护理质量（一）类别2012年2013年合格率同比变化抽查项次合格项次合格率抽查项次合格项次合格率病区管理质量1700159994.1%1782170395.6%增长1.5%基础护理质量80076495.6%37035896.8%增长1.2%护理文书书写质量3500338196.6%2536244996.6% 持平消毒隔离质量1188112895%99096097

2、% 增长2%危重患者质量19318696.5%11711397%增长0.5% 急救物品质量1413140499.4%1097109499.8%增长0.4% 整体护理质量1584143990.9%1668158595%增长4.1% 第五页，共62页。 8月23日通过河南省卫生厅消毒供应中心的验收。第六页，共62页。第七页，共62页。第八页，共62页。宏观护理质量（二）护理单元名称2012年（起）2013年（起）同比变化（起）消化内科13增加两起心内一区12 增加一起呼吸内科3下降三起肾病风湿免疫科23增加一起急诊科1下降一起内分泌科11无变化神经外科23增加一起老年病科1下降一起骨科二区11无变

3、化心内二区12增加一起普外一区22无变化神内一区1下降一起神内二区11无变化心胸外科3增加三起儿科3增加三起泌尿外科1增加一起心血管一区1增加一起烧伤整形科2增加两起护理不良事件统计分析第九页，共62页。第十页，共62页。护理不良事件的主动上报意识正在不断增强第十一页，共62页。全年护理工作满意度：97.9%第十二页，共62页。第十三页，共62页。2013年1-10月护理不良事件分析第十四页，共62页。护理质量管理2013年度全院关键质量问题回顾之第十五页，共62页。护理文书质量问题汇总（2013.1-9月）序号体温单覆盖率重复发生率典型代表护理单元低中高低中高01 呼吸、脉搏个别未连线心内一

4、区02第二页体重漏填骨科三区、泌尿外科03 第二页诊断仍写查因内分泌一区04体温单未更改内分泌一区05过敏药物漏填，诊断未用医学用语心内二区06漏填血压心内二区07体温单未写“出院”神内二区08所写过敏药物与实际不符消化内科09未填大小便消化内科10书写不规范神内二区11过敏药物未在体温单上记录消化内科12体温单上未写“手术”心内一区13出院时间填写不正确呼吸内科14加床填写不规范神内一区15涂改明显康复医学科第十六页，共62页。护理文书质量问题汇总（2013.1-9月）序号护理记录单覆盖率重复发生率典型代表护理单元低中高低 中高01护理记录单个别漏签字内分泌一区02诊断未更改儿科03吸氧、心

5、电监护记录次数不够骨科三区04危重护理计划单无停止日期泌尿外科05护理记录生命体征不完善神经内科一区06无护士长签字肿瘤内科一区07手术护理记录单病房护士未签字泌尿外科08手术病人无手术护理单手术部09无证护士签名普外二区10医学术语记录不规范呼吸内科11入院护理记录单漏填神外一、二区第十七页，共62页。护理文书质量问题汇总（2013.1-9）序号医嘱单覆盖率重复发生率典型代表护理单元低中高低中高01临时医嘱单签字不规范老年病科02临时医嘱核对无核对者签字骨科一、二区03出院医嘱核对无签名妇瘤科04临时医嘱第一页无执行时间内分泌一区05长期医嘱单无核对者签字妇瘤科06执行时间先于医嘱时间呼吸内

6、科07长期医嘱单核对无签名耳鼻喉科第十八页，共62页。 妇瘤科 1、长期医嘱执行未签名、临时医嘱执行、核对未签名 2、临时医嘱漏签字、体温单体重少一次、护理记录单时间栏内3处涂改第十九页，共62页。神经外科一区临时医嘱出现多处未签名及执行时间甲状腺乳腺二区护士执行非执业医生医嘱，签名笔色不一致第二十页，共62页。病区管理质量问题汇总序号病区管理覆盖率重复发生率典型代表护理单元低中高低中高01病房内偶有使用小功率电器现象内分泌科一区02毒麻局限药品未做到统一放置、登记管理神经内科二区03 病房物品摆放乱、陪护多、 秩序差呼吸内科04各种标识不规范老年病科05危急值报告登记本使用红色水笔记录肿瘤内

7、科二区06危急值报告登记本记录人签名不规范康复医学科07电话回访登记本内容有漏项康复医学科08质量安全分析会无记录康复医学科09抢救物品登记本使用圆珠笔登记妇瘤科10科室业务学习记录不全妇产科、妇瘤科11 输血查对登记本空项， 书写不规范泌尿科、神外一二区12医嘱查对本空项泌尿外科、普外二区13抢救物品登记本缺少专人检查签名神内一区、神外一二区第二十一页，共62页。 骨三科 1、病房物品不规整，卫生死角打扫不彻底。第二十二页，共62页。 神经内科 1、病房物品摆放不规整第二十三页，共62页。基础护理质量问题汇总序号基础护理覆盖率重复发生率典型代表护理单元低中高低中高01床单位脏未及时更换泌尿外

8、科02治疗室输液卡核对签名执行不到位肾病风湿免疫科03术后患者吸氧卡、翻身卡未建消化内科04化疗患者输液巡视不到位肿瘤内科05床单位有血迹、引流管无名称泌尿外科06无床头卡，指甲长、黑泌尿外科07 两个患者床头卡在一起、指甲长 普外二区08 液体加药无签字打勾，滴速太快普外二区09无床头卡、床头物品多、输液卡签字潦草、液体无加药签名普外二区10床头卡无诊断、引流管无标识肿瘤内科二区11无床头卡指甲长、留置针无标识肿瘤内科二区第二十四页，共62页。肾病风湿免疫科1、氧气湿化瓶内蒸馏水过满。第二十五页，共62页。 内分泌科一区1、输液巡视卡、输液瓶签签名潦草，不易辨认。第二十六页，共62页。 普外

9、二区1、加药注射器裸放2、无开启时间及吸氧卡第二十七页，共62页。 普外一区 1.输液巡回卡签字不规范，床单位未及时整理第二十八页，共62页。危重患者护理质量问题汇总序号危重患者护理覆盖率重复发生率典型代表护理单元低中高低中高01患者不知道主管护士，药物作用消化内科、妇瘤科02输液巡回卡上无打勾及签名神经外科03床单位脏骨科一区口腔科04单瓶液体无签名及时间普外二区05浅静脉留置针无标识，无留置时间甲乳二区烧伤科06血压计袖带过松甲乳一区07吸氧流量与实际不符呼吸内科08心电监护电压低普外二区09皮试未划结果骨科一区口腔科10胃管标识粘贴错误普外一区耳鼻喉科11护士对患者“七知道”掌握不全消化

10、内科第二十九页，共62页。引流袋无标识微量泵无标识尿管引流袋未标日期时间。静脉注射泵无药液标识。泌尿外科第三十页，共62页。 消化内科1、引流袋未标识具体时间第三十一页，共62页。 内分泌科二区1、注射泵标签粘贴位置不符合要求，注射器刻度被放置在注射泵内侧第三十二页，共62页。儿科1、微量泵未使用专用标签，粘贴位置不符合要求2、微量泵选取注射器不匹配，所抽取药液大于注射器的毫升有隐患！第三十三页，共62页。3、避光药物未使用避光带用餐巾纸代替第三十四页，共62页。整体护理质量问题汇总序号整体护理覆盖率重复发生率典型代表护理单元低中高低中高01患者不知不识主管护士消化内科02患者对药物知识不了解

11、神经内科二区03患者未被饮食指导心胸外科04鼻饲时对注意事项掌握不全面神经内科二区05患者对留置管道注意事项掌握不全面普外二区06对医院环境不熟悉神经内科二区07未做入院宣教甲乳一区08对主管医生不了解老年病科09床头卡诊断与现诊断不符普外二区10尿管标识不正确手术部11病人指甲长、胡须长老年病12吸痰管缠绕在吸痰瓶上，无吸氧卡、翻身卡，无腕带，七知道掌握不全神经内科二区第三十五页，共62页。 肾病风湿免疫科 1、护士巡视观察不到位，未及时更换尿垫。2、吸氧流量记录与实际不符。 尿垫尿湿未及时更换，有异味第三十六页，共62页。 消化内科内分泌二区1、冲管盐水无瓶签，床头卡无及时更改。第三十七页

12、，共62页。消毒隔离质量问题汇总序号消毒隔离覆盖率重复发生率典型代表护理单元低中高低中高01治疗室无菌治疗巾过期， 药品与止血带混放神经内科一区02止血带少、裸放中医科03使用后的一次性医疗废物混放甲乳一区04加药后无规范执行签字、打勾泌尿外科05注射盐水无开启时间康复医学科06安尔碘、棉签无开启时间肾病风湿免疫科07体温计盒内消毒液过少骨科二区08冰箱内高危药品混放中医科09紫外线消毒时间累积错误内分泌科一区10无菌治疗盘未做到每4小时更换心内二区11更换后的液体瓶进入治疗室心内二区12换药室、治疗室、仓库物品混放，一次性物品存放不符合要求神经外科13无菌物品包装袋进入治疗室普外二区14未做

13、到一人一带内分泌科一区第三十八页，共62页。?剪刀放置位置是否合适 骨科一区口腔科换药室治疗抽屉卫生差，换药柜上别生活用剪刀。第三十九页，共62页。血糖仪抽屉内棉签使用不规范，无开启时间。治疗巾1包过期。 泌尿外科第四十页，共62页。急救物品质量问题汇总序号急救物品覆盖率重复发生率典型代表护理单元低中高低中高01喉镜位置不符合要求及未装电池内分泌科一区02止血带裸放内分泌科一区03砂轮干燥放置消化内科04抢救箱卫生差消化内科05登记本未在抢救箱内放置消化内科06尼可刹米标识模糊，看不到有效期肾病风湿免疫科07抢救用药记录本未在抢救箱内放置心胸外科08登记本填写项目不完善呼吸内科09急救物品与一

14、次性物品混放综合病房10抢救用药记录无医生护士签名心内一区11抢救药品不全，定人登记不及时心内二区第四十一页，共62页。抢救车表面灰尘多，治疗盘物品摆放乱，无输液器。骨科一区口腔科药品基数不符检查去甲肾上腺素、盐酸肾上 腺素各少1支。第四十二页，共62页。 内分泌一区 1、药物不合格。第四十三页，共62页。重点部门质量问题汇总共性问题 各个重点部门人流关把控不严，空气消毒培养记录不规范，专用登记本记录不完善，空气消毒机滤网的清洁时间不确定，并且未记录。应急预案演练大多数科室未留记录及资料，空气培养结果未规范粘贴，个别科室缺少月份的培养结果，建立有仪器设备使用登记本，实际使用未登记，氧气湿化瓶无

15、启用时间，一次性呼吸气囊重复使用，未送消毒供应中心处理，仍有死角卫生未处理到。第四十四页，共62页。重点部门质量问题汇总重点监控部门个性问题RICU抢救登记两人一页，无病人姓名。输液卡未打勾签字，急危值登记本用圆珠笔写，拖鞋工作鞋混放，吊塔物品乱，棉签无开启时间，家属等候区环境乱，备用仪器未定位放置。ICUNICU加药后未打勾签名，仓库物品乱，有近期药物，低分子肝素钙无高危标识。CCU一次性无菌手套不规范，病历柜灰尘多，抢救记录空项多，呼吸机面罩裸放，体温计盒内消毒液少。消毒供应中心碘伏无开启时间，弯盘清洗不到位，使用器械有问题，仓库乱，水池脏，记录有代签名现象。产房医疗废物分类不规范，湿化瓶

16、用后未处理，水池太脏。病区环境差，监护仪、氧气表卫生差，患者离院未终末处理，无菌物品无开启时间，检查管道用后未及时消毒。急诊科洗后布类直接放于地上，垃圾桶脏放置不到位，急诊外来器械在我院未二次消毒。灭菌标识个别不符合要求，个别腔镜器械物品不符合高压灭菌要求。手术室透析桶不干燥，水多，放置位置不当，病区环境差，穿刺处未覆盖，透析区治疗车上物品摆放不符合要求，无菌观念不强，门关不严，拖鞋乱放，更衣室摆放乱。血液净化室陪护多，物品摆放乱，无输液卡吸氧卡，体温计无消毒，冰箱内高危药品摆放不规范，湿化瓶无启用时间，隔离病室无消毒记录，有漏登记录。脑卒中单元布局不合理，三区划分不清，外科刷手池与处置室在一

17、个区域、入门关把关不严，一次性物品柜与铅衣存放在同一房间。介入中心第四十五页，共62页。手术部无菌包布有白团污迹污物桶无盖盖第四十六页，共62页。手术部 1.无菌包布潮湿，污染物品未及时清理。 2.指示带不合格第四十七页，共62页。ICU 1、物品摆放不规整，管道粘贴不符合要求 。 2、包布包扎不符合要求。第四十八页，共62页。血液净化室 各区域放置物品不符合要求第四十九页，共62页。护理质量管理护理单元突出质量问题现场质询之第五十页，共62页。序号质询(护理)单元负责人/责任人针对的问题点01 血液净化室卢爱玲1、各区域物品摆放不符合要求02手术部焦心爱1、无菌包布有污迹、潮湿，污染物品未及

18、时清理。2、包外指示带填写不合格03肾病风湿免疫科张海燕1、氧气湿化瓶内蒸馏水过满 2、护士巡视观察不到位，未及时更换尿垫及电极片 04儿科马冬梅1、微量泵未使用专用标签，粘贴位置不符合要求2、微量泵选取注射器不匹配，所抽取药液大于注射器的正常刻度范围 3、避光药物未使用避光带，用餐巾纸代替05消化内科内分泌二区朱凌楠1、注射泵标签粘贴位置不符合要求，冲管盐水无瓶签 2、引流袋未标识具体时间，患者不知道主管护士、药物作用，床头卡无及时更改现场质询第五十一页，共62页。总结分析及整改措施 1、完善护理质量管理体系，注重细节管理，持续改进， 围绕“管理、质量、安全、服务”工作核心。根据三级综合医院

19、评审标准实施细则，对部分质量指标及计算方法不够精细的内容进行细化和量化，年度护理质量评价指标。 2、抓质量、重培训、强内涵，组织各种形式的培训，使护理人员掌握常用质量工具的使用方法，组建品管圈（QCC），将PDCA循环、QCC运用到护理质量管理工作中。 3、按照护士岗位说明书，严格落实护理目标管理责任制，岗位职责明确，并建立相应的监督与协调机制，定期进行考核，考核结果与绩效挂钩。 4、继续在各临床科室实行5S管理，查漏补缺，及时解决问题，提高认识，建立长效机制，制定细则标准，定期对科室进行检查督促。 5、制定医院电子护理文书书写规范，组织培训达到人人掌握。统一电子文书书写模板，规范各专科护士个

20、人片段。 6、建立护理不良事件统一报告网络系统，促使多渠道主动报告，规范护理不良事件报告、处理流程及防范措施的落实。 7、护理质量与安全管理委员会定期召开会议，对全院的护理质量与安全管理做出准确、及时评价，并提出具有指导性和可行性的意见及建议。第五十二页，共62页。护理质量管理2014年度质量管控目标与行动规划之第五十三页，共62页。年度管控目标各类护理质量合格率类别2013年合格率 2014年管控目标目标值达标值病区管理质量94%临床护理管理质量90分90分基础护理质量96%责任制整体护理质量95分 95分护理文书书写质量96%电子护理文书书写质量90分90分消毒隔离质量97%危重患者护理合

21、格率90%90%危重患者质量97%急救物品完好率100%达标急救物品质量99%护理安全质量90分90%整体护理质量95%护理理论考核80分合格， 合格率90%90%护理技术操作90分合格， 合格率90%90%高危患者跌倒、 坠床风险评估率90%90%电话回访率90%90%护理工作满意度95%95%护理不良事件上报率100%达标第五十四页，共62页。年度管控目标不良事件管控目标护理单元2013年（起）2014同比下降（起） 消化内科内分泌二区3较去年发生数下降，鼓励主动上报心内一区2心内二区2肾病风湿免疫科3内分泌科一区1神经外科一二区3骨科二区1普外一区2神经内科二区1心胸外科3儿科3泌尿外科1心血管内科一区1烧伤整形科2 其他（未发生科室） 0鼓励主动上报，发现非主动上报惩罚第五十五页，共62页。工作项目关键事件开展形式工作量预估更新管理理念，创新管理模式依据三级综合医院评审标准实施细则，促使护理管理向科学化、专业化和精细化水平发展，实现护理管理与质量的持续改进。组织各种形式的培训把PDCA循环、QCC运用到护理质量管理工作中建立相应的监督与协调机制，定期进行考核实施护理人员分层级管理，落实岗位责任制提升护理质量，保障患者安全医院电子护理文书书写规范组织培训达到人人掌握组织“电子护理文