心率增快与心血管危险

1、心率增快与心血管危险内 容心率与心血管疾病预后的关系BEAUTIFUL研究抑制交感是阻断心血管事件链和改善预后的基础受体阻滞剂具有坚实的心血管保护证据Framingham 研究：心率与死亡率Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154 .CASS研究：心率加快增加死亡风险Diaz et al. Eur Heart J. 2005;26:967-74.CASS研究：n=24,913（CAD）全因死亡051015200.50.60.70.80.91.0累积生存概率入组后时间（年）83 HR=1.32 (CI 1.191.47)P0.000177

2、- 82 HR=1.16( 99% CI 1.041.28)心血管死亡051015200.50.60.70.80.91.0P0.0001入组后时间（年）累积生存概率83 HR=1.31 (CI 1.151.48)77- 82 HR= 1.14 ( 99% CI 1.001.29)心率减慢对冠心病的价值J Am Coll Cardiol 2007;50:82330静息心率降低与心肌缺血R2=0.9627060504030201000 5 10 15 20 25心率降低（bpm）运动诱发心肌缺血时间的变化（S）静息心率降低与心梗后的死亡率50403020100-10-20-30-400 5 10

3、15 20 25心率降低（bpm）死亡率降低（%）Kjekshus & Gullestad . Eur Heart J, 1999, 1:6469 心率变化与心力衰竭死亡率的关系心率的变化 (bpm)死亡率的变化 (%)-20-16-12-8-404812-100-80-60-40-200204060PROFILEPROMISEXAMOTEROLVHeFT(HDZ/ISDN)CONSENSUSSOLVDUS CARVEDILOLMOCHACIBISNORTIMOLOLBHATANZ*GESICAVHeFT(Prazosin)Kolloch et al. Eur Heart J. 2008;29

4、:1327-345020104030 060 0 3.5 4.0 4.53.0 2.5 2.01.5 1.0 0.5不良终点事件发生率 (%)估计的风险率终点事件 (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)风险率随访时的平均心率 (bpm) 50 to 55 to 60 to 65 to 80 to 85 to 70 to 75 to 90 to 95 to 100INVEST: n=22 576心血管疾病中心率与心血管事件的关系HR增加 5 bpm与心血管事件风险提高6%相关HR 75 bpm与心血管事件增加相关心肌梗死后静息心率减慢与临床获益(25项随机对照临床试验的荟萃分析)Cucher

5、at M. Euro Heart J, 2007; 28: 30123019.0.69(0.56-0.83)Het P=0.439（4项试验）0.78(0.68-0.90)Het P=0.036（6项试验）0. 91(0.79-1.06)Het P=0.605（6项试验）全因死亡-15%0.6 0.7 0.8 1.0较大(16.2)平均(10.0)较小(4.7)风险率绝对心率降低（平均 bpm）三分位分析趋向检测 P=0.017非致死性心肌梗死再发-18%0.6 0.7 0.8 1.0较大(15.3)平均(10.8)较小(4.4)风险率绝对心率降低（平均 bpm）0.61(0.48-0.76)

6、Het P=0.85（4项试验）0.79(0.66-0.94)Het P=0.61（4项试验）0. 84(0.70-1.02)Het P=1.00（5项试验）三分位分析趋向检测 P=0.033内 容心率与心血管疾病预后的关系BEAUTIFUL研究抑制交感是阻断心血管事件链和改善预后的基础受体阻滞剂具有坚实的心血管保护证据伊伐布雷定 (Ivabradine)选择性窦房结If通道阻滞剂作用：减慢心率，但不影响房室传导和心室内传导，同时无心肌负性肌力作用，不影响心脏收缩功能BEAUTIFUL研究：在冠心病合并心功能不全的患者中评估用伊伐布雷定降低心率治疗后是否可以降低心血管性死亡率和发病率选择性窦房

7、结If通道阻滞剂对心率的影响 总体人群 HR 70 bpm人群伊伐布雷定平均剂量： 6.18 mg bid心率 (bpm)50607080随访时间(天)0153090180360540720安慰剂选择性窦房结If通道阻滞剂6961696472Fox K et al. Lancet Online August 31, 2008. 伊伐布雷定平均剂量： 6.64 mg bid6575736679506070800153090180360540720安慰剂选择性窦房结If通道阻滞剂心率 (bpm)随访时间(天)选择性窦房结If通道阻滞剂对主要终点的影响随访中位数19个月主要复合终点：心血管死亡、因急

8、性心肌梗死住院、因心力衰竭新发或恶化而住院主要复合终点事件的发生率（%）选择性窦房结If通道阻滞剂安慰剂P = 0.94危害比 = 1.00 (0.91 1.10)0510152025时间（年）00.511.52Fox K et al. Lancet Online August 31, 2008. 总体人群 HR 70 bpm人群主要复合终点事件的发生率（%）选择性窦房结If通道阻滞剂安慰剂P = 0.17危害比 = 0.91 (0.81 1.04)0510152025时间（年）00.511.52患者基线时的治疗安慰剂n=5438选择性窦房结If通道阻滞剂n=5479全部n=10 917抗血栓

9、治疗(%)949494他汀(%)747474受体阻滞剂(%)878787RAS阻断剂(%)909090Fox K et al. Lancet Online August 31, 2008. HR70bpm vs HR70bpm患者的治疗随机分组时的用药HR70bpmn=2745HR70bpmn=2693P值阿司匹林或抗血栓药物2596（95%）2507（93%）0.023ACEI，ARB或联合2452（89%）2421（90%）0.049受体阻滞剂(%）2465（90%）2273（84%）0.0001他汀2087（76%）1945（72%）0.0014利尿剂（除了抗醛固酮）1490（54%）1

10、704（63%）0.0001硝酸酯类1133（41%）1202（45%）0.0123抗醛固酮制剂666（24%）800（30%）0.0001Lancet. 2008; 372: 80716心率是心血管死亡的预测因子安慰剂组Fox K et al. Lancet Online August 31, 2008. 心率 70 bpm心率 70 bpm心血管死亡率（%）P = 0.0041风险率 = 1.34 (1.10 1.63)时间（年）00.511.52051015BEAUTIFUL研究的启示：HR70bpm导致心血管疾病的预后不佳及显著提高死亡风险受体阻滞剂的高使用率影响了BEAUTIFUL研

11、究的结果减慢心率对心血管保护有益降低交感神经兴奋是减慢心率，保护心脏的关键内 容心率与心血管疾病预后的关系BEAUTIFUL研究的困惑与启迪抑制交感是阻断心血管事件链和改善预后的基础受体阻滞剂具有坚实的心血管保护证据Schlaish MP Hypertension 2004;43:169肌肉交感兴奋Bp 0.01MSNA (bursts / 100 心跳)100806040200NTEHA8006004002000Total body NE spillover (ng/min)Cardiac NE spillover (ng/min)B806040200NTEHNTEH去甲肾上腺素释放增加Ro

12、nal NE spillover (ng/min)C250200150100500NTEH高血压时交感活性增加BP 107/58BP 148/102ECGMSNABP(mmHg)A48 岁，女性BP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts/min 45 bursts/100 hb49 岁，女性BP:148/102 mmHgMSNA:42 bursts/min 77 bursts/100 hb15010050伴糖尿病（DM2）的高血压患者交感神经兴奋性显著升高1101009080706050403020100EHT+DM2EHTDM2NTP0.001P0.01P0.001P0.001

13、交感活性(Impulses/100 beats)Huggett et al, Hypetens. 2004伴代谢综合征（MS）的高血压患者交感神经兴奋性显著升高806040200P0.05P0.01P900pg/ml 10080604020001224364860总 体P0.0001NE600pg/mlNE 600-900pg/mlVal-HeFT研究: BNP和NE基线四分法全因死亡率亚组分析BNP(pg/ml)238BNP随机化后时间 (月)生存率2010300400.50.60.70.81.00.99.714.320.732.4% 死亡率NE572274274394395572NE(pg

14、/mL)0.50.60.70.81.00.924.2% 死亡率13.816.523.0201030040随机化后时间 (月)Anand IS. Circulation. 2003;107:12781283.心力衰竭的神经内分泌机制肾上腺素系统活化肾素血管紧张素系统活化直接心脏毒性心率加快收缩力增强血管收缩容量负荷过重室壁张力增加心肌细胞损伤心肌氧耗增加心肌肥厚心肌收缩功能降低内 容心率与心血管疾病预后的关系BEAUTIFUL研究的困惑与启迪抑制交感是阻断心血管事件链和改善预后的基础受体阻滞剂具有坚实的心血管保护证据Wikstrand J, et al. JAMA 1988; 259: 1976

15、-1982时间(年)累积死亡数利尿剂(83/1625)美托洛尔(65/1609)P=0.02890807060504030201000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11MAPHY研究：美托洛尔降低高血压患者总死亡率危险降低22美托洛尔显著降低心梗患者急性期和长期死亡率哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患者的死亡率，获益贯穿始终 Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.s相对危险性降低36%相对危险性降低31%相对危险性降低23%美托洛尔用于心肌梗死二级预防，提高生存率，改善预后MERIT-HF心肌梗死亚组: 倍他乐克作为心

16、肌梗死二级预防,全面改善预后 （心衰合并心梗亚组）Jnosi A, et al. Am Heart J. 2003;146(4):721-728.Kendall, M. J. et. al. Ann Intern Med 1995;123:358-367在5项心肌梗死后的研究中猝死的累积病例数MI后受体阻滞剂对心源性猝死的益处RRR42%1201008060402000 1 2 3累积病例数安慰剂（n=2721）美托洛尔（n=2753）P=0.002随访时间（年）利尿剂倍他乐克随访（年）510 (p=0.017, n=3,234)高血压MAPHY研究50累积发生数安慰剂倍他乐克(p=0.002

17、, n=5,474) 123心肌梗死五项研究汇总分析61218 (p=0.0002, n=3,991)慢性心衰MERIT-HF 研究12120累积发生数累积发生百分率(%)安慰剂倍他乐克随访（年）随访（月）RRR30RRR42Olsson G et al. Am J Hypertens 1991;4(2 Pt 1):151-158.Olsson G et al.Eur Heart J 1992;13:28-32.The MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001-2007.多项大型研究证实：美托洛尔有效降低心脏性猝死危险RRR41受体阻滞剂治疗心力衰竭

18、：无可辩驳的证据34% 累积死亡率 (%)20155010P=.0062 (经调整)美托洛尔CR/XL(n=1990)安慰剂 (n=2001)US Carvedilol Trials1无事件生存概率卡维地洛l (n=696)安慰剂 (n=398)天P.0010.0010020030040065% 1.00.80.70.9MERIT-HF2生存率 (%)1009080607006000400300200100卡维地洛(n=1156)安慰剂 (n=1133)500600040030020010050035% P=.00013COPERNICUS40.02004008001.00.80.6P.000134% 比索洛尔(n=1327)安慰剂 (n=1320)CIBIS-II30600生存概率1. Packer