抗郁抑的长程治疗

1、抗郁抑的长程治疗第1页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三起效部分缓解复燃痊愈复发维持?巩固4-9月急性6-12周治疗相Symptoms完全缓解Symptoms恶化抑郁症的发展过程起效、缓解、痊愈、恶化、复燃、复发第2页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三急性期维持期全病程治疗巩固期抗抑郁药物治疗策略第3页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三抑郁症治疗各阶段的目的急性期：完全缓解巩固期：预防复燃维持期：预防复发Kupfer DJ, Frank E. Clin Neuropharmacol. 1992;15(suppl 1 pt A):

2、446A-447A. 第4页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三治疗减轻/消除症状、体征使复燃/复发的危险减少到最低程度恢复社会功能抑郁症：治疗目标第5页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三SynapticVesiclesDA DADA NENE NE5-HT 5-HT5-HTMAOMAONeuroreceptorsPostsynaptic NeuronPresynaptic NeuronDANE5-HTNE = norepinephrine5-HT = 5 hydroxytryptamine(serotonin)DA = dopamineMAO = m

3、onoamine oxidase抗抑郁剂作用机制11. Adapted from Richelson E. Mayo Clinic Proceedings. 1994;69:1073.第6页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三Reimherr FW, et al. Am J Psychiatry. 1998;155(9):1247-1253.为什么需要长程治疗？抗抑郁剂持续治疗6-9个月，复燃发生率明显降低第7页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三7-24月中发生复燃和复发的患者比例早期停药 (n=2849)继续治疗(n=760)Melfi CA, et

4、 al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55(12):1128-1132.Data on file, Lilly Research Laboratories.% 患者比例在发病最初6个月中断治疗患者的复燃和复发风险提高为什么需要长程治疗？第8页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三为什么需要长程治疗？单相和双相抑郁症存在较高的复发率有复发患者其今后发病风险提高缓解期能有效控制症状，且能预防复发每次病情发作均损害患者社会功能和生活质量多次复发的患者对抗抑郁剂治疗反应较差多次复发的患者将容易引起躯体疾病第9页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，

5、星期三AHCPR.Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551. APA. Am J Psychiatry. 1993;150(4 suppl):1-26. WHO. J Affect Disord. 1989;17(2):197-198. AHCPR4 9 个月APA4 5 个月WHO4 6 个月 推荐的巩固期治疗长度第10页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三 推荐的维持治疗长度组织心境障碍发作次数推荐时限WHO2次或以上严重发作2年BAP2次或以

6、上发作不确定第11页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47(12);1093-1099.维持治疗的周数01224364860728496108120132144156168累计无复发的比例0.00.20.40.60.81.0心理治疗 + IMI门诊药物治疗 (IMI)单独心理治疗心理治疗 + PBO门诊PBO对复发抑郁症患者3年期维持治疗的疗效观察第12页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三抑郁症的复燃和复发25% 患者中断4个月治疗后将在2个月内病情复燃1超过1/3的

7、患者(占37-54%)病情缓解后一年之内病情复发2多数成年患者在最初的4个月内病情复燃2老年患者治疗12月后病情易复发2发作一次的患者有50的复发可能，每次复发提高90%的再复发风险31. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.2. Belsher G, Costello CG. Psychol Bull. 1988;104(1):84-96. 3. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34

8、. 第13页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三抑郁症长程治疗的现状抑郁症患者长程治疗疗效不理想WHO预测抑郁症将是导致患者功能障碍的主要原因目前抑郁症长程治疗不乐观患者并未接受医生推荐的长程治疗药物剂量第14页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三抑郁症仍旧是低诊断短疗程只有1/3的抑郁症患者寻求治疗1低于1/2的抑郁症患者得到明确诊断2,3只有大约1/2 的抑郁症患者接受某些形式的治疗2,3只有1/4的抑郁症患者获得足量足疗程的抗抑郁剂治疗4Shapiro S, et al. Arch Gen Psychiatry. 1984;41(10):971-9

9、78. Wells KB, et al. JAMA. 1989;262(23):3298-3302.Lepine JP, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1997;12(1):19-29.Katon W, et al. Med Care. 1992;30(1):67-76. 第15页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三药物治疗依从性是指患者实际治疗剂量是否与推荐治疗剂量一致Urquhart J. Clin Pharmacokinet. 1997;32(5):345-356.如何判断患者的药物治疗依从性?第16页，共26页，2022年，5月2

10、0日，13点56分，星期三为什么依从性很重要?患者长程治疗的依从性很关键所有慢性疾病，如糖尿病和癫痫治疗依从性都不高不依从的原因主要有：缺乏药物治疗教育、旅行、获药不便和遗忘患者的依从性必须经常评估和加强Kaplan EM. J Clin Psychiatry. 1997;58(suppl 7):31-35.第17页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三抗抑郁剂治疗不依从：存在问题一项美国药物处方执行监测研究显示少数患者在最初6月内进行4次以上的药物处方只有 20% 患者服用第一代抗抑郁剂（阿咪替林，氯丙咪嗪或多虑平）只有34%患者服用新型抗抑郁剂（去甲阿密替林, 去甲丙咪嗪

11、,曲唑酮和氟西汀）美国患者抗抑郁剂治疗中普遍很早就出现药物治疗不依从228% 的患者在治疗第一月内停药，而且大部分在最初的2周内44% 的患者在治疗三月内停药1. Katon W, et al. Med Care. 1992;30(1):67-76.2. Lin EH, et al. Med Care. 1995;33(1):67-74.第18页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三抗抑郁剂不依从：存在问题抗抑郁剂的治疗依从性一般不高：12周治疗的依从性是40%1 6个月治疗的依从率分别是：氟西汀为45% ;舍曲林为25% ;帕罗西汀为22.3%2英国的一项研究3:12周治疗

12、中，46例患者中52%停药68%的患者在90天内中断抗抑郁剂治疗1. Myers ED, Branthwaite A. Br J Psychiatry. 1992;160:83-86. 2. Streja DA, et al. Am J Manag Care. 1999;5(9):1133-1142. 3. Maddox JC, et al. J Psychopharmacol. 1994;8(1):48-53. 第19页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三完成长程治疗患者的比例Maddox JC, et al. J Psychopharmacol. 1994;8(1):4

13、8-53. 停止服药患者比例治疗周期102030405060第20页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三感觉转好不能忍受药物不良反应不需要处方药物感觉药物没起作用忘记服药Lin EH, et al. Med Care. 1995;33(1):67-74.停止服药的原因第21页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三患者比例 (n=272) Demyttenaere K, Personal communication.服用抗抑郁剂患者的态度和观点我的抑郁症不用治疗也会缓解85%抗抑郁剂会改变人格59%只要感觉变好就停药56%如果感觉糟糕会自行增加药物剂量98%

14、感觉好转时减少药物剂量84%我的医生要求我接受抗抑郁剂治疗77%第22页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三中断治疗原因感觉好转55不良反应23担心药物依赖10不舒服的感觉10没有疗效10“自己解决问题”9.0Demyttenaere K, Personal communication.患者比例（%）原因第23页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三患者教育影响治疗依从性 Lin EH, et al. Med Care. 1995;33(1):67-74.患者接受或未接受药物治疗教育和行为矫正的早期依从性比较教育内容参与讨论的患者比例% 依从率P值接受教育

15、未接受过教育每日服用药物知识79.675.254.8.026出现问题怎么办62.076.357.9.017医生询问以前药物服用情况60.775.356.4.019介绍药物需要2-4 周起效49.683.959.7.004不要不询问医生停药46.183.156.6.001开展兴趣活动39.581.760.9.007持续服药直到感觉好转38.579.063.7.050第24页，共26页，2022年，5月20日，13点56分，星期三提高患者依从性的药物治疗剂量药物剂量报告数平均依从(SD)每日1次（1/日）2979 14每日2次（2/日）3269 15每日3次（3/日）1365 16%每日4次（4/日）1151 20%总计8571 17%每天服药次数与依从性负相关*P va