上消化道出血护理及相关知识

1、上消化道出血护理及相关知识指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变 引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大出血一般指数小时内失血量超过1000毫升或循环血容量的 20% o病因.上胃肠道疾病(1)食管疾病和损伤；(2)胃十二指肠疾病和损伤：消化性溃疡、胃泌素瘤、急性糜烂出血性胃炎、胃癌等；(3)空腔疾病：胃肠吻合术后、空腔溃疡、克罗恩病等。.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病；.上胃肠道邻近器官或组织的疾病：胆道出血、胰腺疾病等；.全身疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病等。临床表现.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现；.失血性周

2、围循环衰竭出血性休克早期有脉搏细数、脉压变小、血压正常甚至一过性偏高;休克状态时面色苍白、口唇发绡、呼吸急促、皮肤湿冷等。.贫血及血象变化出血早期血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容变化不明显，34 个小时后血液稀释才出现失血性贫血的血象改变。出血24小时内网 织红细胞计数增高，出血停止后逐渐降至正常。白细胞计数在出血 25小时升高，止血后23天恢复正常。.氮质血症：可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。上消化道大出血后肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿 素氮浓度增高称为肠性氮质血症，尿素氮约在2448小时达到高峰, 一般不超过14. 3niniol/L, 34天恢复正常，如持续增高超

3、过34天, 则提示上消化道继续出血或再次出血。出血导致周围循环衰竭使肾血流量和肾小球滤过率减少，以致氮质潴 留是血尿素氮增高的肾前性因素。无活动性出血的证据，血容量已补足，尿量少，尿素氮不能降至正常， 应考虑休克是否造成急性肾损伤。.发热:大量出血后多数病人在24小时内发热，一般不超过38. 5, 可持续3-5天。实验室检查内镜检查是上消化道出血定位、定性诊断的首选方法，出血后24-48 小时内行急诊内镜检查，可直接观察病灶情况有活动性出血或评估再 出血的危险性，明确出血的病因，同时针对病灶进行止血治疗。治疗要点迅速补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予 止血治疗，同时积极进

4、行病因诊断和治疗。.补充血容量：立即查血型配血，同时输入平衡液、糖盐、代血浆等。紧急输注浓缩红细胞的指征为：（1）收缩压90niniHg或较基础收缩压 降低30nlmHg,心率增快120次/分，血红蛋白于70g/L,血细胞比容 6. 0时方能起到有效作用，新形成的凝血块在pH5. 0的环境中 会被胃液消化，对消化性溃疡和急性胃粘膜损伤引起的出血，临床常 用H2受体拮抗药或质子泵阻断药以抑制胃酸分泌，提高和保护胃内 较高的pH；内镜直视下止血；介入治疗；手术治疗。(2)食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施：出血量大、出血速度 快，再出血率和死亡率高：药物止血：血管加压素及其类似药物，血管加压素为常

5、用药物(使 内脏血管收缩，减少门静脉血流量，降低门静脉及侧枝循环压力，以 控制食管胃底曲张静脉的出血)，同时用硝酸甘油静滴或舌下含服， 以减轻大剂量用血管加压素的不良反应，并且硝酸甘油有协同降低门 静脉压力的作用。生长抑素及其类似物：止血效果肯定，为近年来治疗食管胃底静脉曲 张破裂出血的最常用药物，可明显减少内脏血流量。三腔二囊管压迫止血：两个气囊分别为胃囊和食管囊，三腔管内的 三个腔分别通往两个气囊和病人的胃腔，4腔管多了一条在试管囊上 方开口的管，用于抽吸食管内蓄积的分泌物或血液。气囊压迫止血效果肯定，但病人痛苦、并发症多、早期再出血率高, 不作为首选治疗措施，只有在药物治疗不能控制时暂时

6、使用。内镜直视下止血：常用方法有：硬化剂注射止血术；食管曲张静脉 套扎术；组织粘合剂注射法。手术治疗：外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。常用护理诊断一、上消化道出血的基本护理措施.潜在并发症：血容量不足大出血时病人取平卧位，并将下肢抬高以保证脑供血，呕吐时头偏 向一侧，防止窒息或误吸。立即建立静脉通路，配合医生迅速准确实施输液出血，各种止血治 疗及用药等抢救措施。饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食；少量出血，呕吐者 可进温凉清淡流质饮食，对消化性溃疡病人尤为重要，可及时可减少 胃收缩运动，并可中和胃酸促进溃疡愈合。心理护理病情监测：生命体征；精神和意识状态；准确记录出入量；观察呕 吐

7、物和粪便的性质、颜色量；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、 血细胞比容等了解贫血程度；监测电解质和血气分析的变化。周围循环状况的观察：可采用改变体位测量心率、血压观察症状和体 征估计出血量：测量平卧位时的心率与血压，然后由平卧位改为半卧 位时的心率血压改变，心率增快10次以上，血压下降大于1520mmHg, 头晕、出汗、甚至晕厥，表示出血量大，血容量明显不足。出血量的估计：大便隐血实验阳性提示出血量510毫升；出现黑 便表明每天出血量在50100毫升以上，出血后黑便变.持续时间，取 决于病人的排便次数，如每天排便一次，粪便色泽约在三天后恢复正 常。胃内积血量达250300毫升时可引起呕血；一次

8、出血量在400毫升以 下时，不出现全身症状；出血量超过400-500毫升，可出现头晕、 心悸、乏力；超过1000毫升出现周围循环衰竭的表现，失血性休克。提示有活动性出血或再出血：反复呕血甚至呕吐物由咖啡色变为鲜 红色；黑便次数增多、粪质稀薄，色泽转为暗红色伴肠鸣音亢进; 周围循环衰竭的表现：经充分补液输血而改善不明显，或好转后又 恶化，血压波动、中心静脉压不稳定；血红蛋白浓度、红细胞计数、 血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；在液体补足、尿 量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高；门静脉高压的病人原 有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。.活动无耐力：与失血性周围循

9、环衰竭有关休息与活动：少量出血者卧床休息，大出血者绝对卧床休息，协助 变换体位，注意保暖，病情稳定后逐渐增加活动量。安全的护理：轻症病人可起身活动，注意防止晕厥，坐起站起时动 作缓慢，出现头晕心慌，出汗时立即告知护士。做好生活护理、基础护理。二、食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理.潜在并发症：血容量不足饮食护理：活动性出血时禁食，止血后2天逐渐进高热量，高维 生素流质饮食，限制钠和蛋白质摄入，避免粗糙坚硬刺激食物。用药护理：患有冠心病的病人忌用血管加压素。三腔二囊管的应用与护理：插管前引流管、胃管、食管囊管、胃囊管检查是否通畅，并分别做好 标记，检查两气囊无漏气，并抽尽囊内气体。协助做好鼻腔咽

10、喉部麻醉，插管至65cm时抽胃液，确认在胃内抽出 胃内积血，为囊内注气150200毫升(50mmHg),食管囊注气约100 毫升(MniniHg),管外端以绷带连接0. 5千克沙袋经牵引架持续牵引。 将食管引流管胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察出血是否停止, 并记录引流液的性状、颜色、量，经常冲洗可减少氨在肠道内的吸收， 以免诱发肝性脑病。出血停止后放松牵引放出囊内气体，观察24小时未再出血可拔管。 拔管前口服液状石蜡2030毫升。气囊压迫一般以夕4天为限，继续出血者可适当延长。留置管道期间 做好口腔、鼻腔的清洁。.有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 与气囊使食管胃底黏膜长时 间受压，气囊阻塞气道，血液或分泌物反流入气管有关。防创伤：定时测量气囊的压力，