急性脑卒中的早期症状识别及急诊治疗

1、急性脑卒中的早期症状识别及急诊治疗脑血管病人类健康的杀手高发病率高死亡率高致残率卒中后抑郁人群1/3人类三大致死性疾病脑血管病：全球第二位死因（1990）0510总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染 腹泻性疾病 新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核 麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾寿命损失年死亡先天性疾病1990年世界卫生组织报告卒中危害人民健康的重大问题我国为脑卒中高发国家年发病率为185-219/10万人每年有200万人新发脑卒中存活的脑卒中700万人2/3致死或致残脑血管病是我国人口总死亡第二位原因每年死于脑血管病150万人每年脑卒中治疗费用约

2、120亿元人民币中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要什么叫脑血管病?脑血管病是指脑部动脉或支配脑的颈部动脉发 生病变，从而引起颅内血液循环障碍，脑组织 受损的一组疾病。脑血管病按性质分类 缺血性脑血管病临床较多见，约占全部脑 血管病人的70%80%， 是由于脑动脉硬化等原因， 使脑动脉管腔狭窄，血流 减少或完全阻塞，脑部血 液循环障碍，脑组织受损 而发生的一系列症状；出血性脑血管病约占脑血管病的2030。 多由长期高血压、先天性脑 血管畸形等因素所致。由于 血管破裂，血液溢出，压迫 脑组织，血液循环受阻，病 人常表现脑压增高、神志不 清等症状。脑血管病的分类原发性出血穿支动脉病（腔隙

3、性）心源性栓塞心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他不明原因卒中其他不常见原因血栓前状态 夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛 药物滥用其他动脉粥样硬化 性脑血管病低灌注动脉源性 栓塞脑血管病15%85%缺血性卒中20%25%20%30%5%脑出血蛛网膜下腔出血脑梗死的CT表现脑出血的CT表现蛛网膜下腔出血的CT表现和病理血液自破裂的血管流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血首发卒中血压 吸烟 血脂高血压TIA房颤其他血管病卒中死亡急性期治疗二级预防卒中复发卒中相关 的致残康复预防卒中及减轻卒中致残的策略卒中急性期治疗的重要性卒中急性 期治疗药物减少死亡减轻残疾手术挽救生命去除病因基于时间的急性缺血性卒中治疗策略0

4、小时接诊评价诊断04.5小时紧急药物溶 栓（静脉） 治疗4.58小时多模式影 像指导下 的超时间 窗溶栓治 疗动脉溶栓神经保护其他非药 物治疗848小时预防复发防治并发症急性缺血性脑卒中急性治疗的循证医学证据2007年美国指南：推荐对经过选择的可在卒中发病后3 h内开始治疗的患者进行 rtPA治疗(0.9 mgkg，最大剂量90 mg)(I级推荐，A级证据)2008年ESO指南(NINDS1, ECASS I + II, ATLANTIS4） ：卒中发生3小时之内给予静脉输注rtPA (0.9mg/kg, max 90mg)，可显著改善急性缺血性卒中病人的预后。超过3小时给予静脉输注rtPA

5、则获益较小，但可能至少在4.5小时内仍有效果。NINDS：rt-PA 临床试验终点时间 mRS 0rt-PA,1的患者比例（%Placebo）p3 月43%27%16%3mmol/l否EMS卒中筛检表鉴别（病史、用药史）低血糖注射高糖确定发病时间（最后正常）9h伴有神经症状或有意识障碍CSC会诊， 最好转运至 CSC确定非急性 卒中，根据 病情转运就近转运两者均无二者有一达到PSC/CSC完成与ER护士或医生的交接完成EMS卒中转运规程确定就近的PSC/CSC预先通知拟转运PSC/CSCPSC/CSC电话*目标时间5 min5 min20 min30 min卒中院前识别及转运路径注：ABC：气

6、道、呼吸及循环；EMS：医疗急救 系统；CSC：高级卒中中心；PSC：初级卒中中 心；ER：急诊室非卒中其它转运 路径复杂型偏头痛颅脑损伤硬膜下血肿脑炎癫痫发作晕厥周围神经病其它颅内占位，如肿瘤、脓肿（经常通过CT鉴别）发作形式和早期病程趋向于相对缓慢和渐进性。功能性疾病如焦虑症或惊恐性障碍。代谢性疾病低血糖是可以出现类似卒中的神经系统症状的最常见的代谢性疾病。与卒中症状类似的常见病症Door，Data，Decision 到达医院急诊及临床决策开启卒中急救绿色通道快速诊断决策脑卒中绿色通道监测 生命体征监护病情开放 静脉通路急诊 血液学 检查12导联心电图病史询问 查体神经科查体神经影像学检查

7、积极配合检查真的是脑中风吗？医生说还要观察病情，并且 做一些检查，才能最后确诊。积极配合检查脑中风的种类及病变部位脑出血蛛网膜下腔出血脑梗塞大概所有 的病灶我都 能显示出来发病不久，可以确认有无异 常，但发病几天后会有不明 显之处。发病后不久并不会出现异常而且6-24 小时之后多半可以确认异常，但有时 无法找到梗塞灶。积极配合检查诊察病因蛛网膜下腔出血脑动脉瘤（70%以上） 动静脉畸形（10%左右）脑出血大多数是高血压其余动静脉畸形脑梗塞血管疾病及心脏的的疾病积极配合检查诊察有无并发症脑中风高血压、 心脏病肺炎等感染 疾病必要时依照需要反复检查急诊室的化验单三大常规血常规（首诊必做）尿常规 便

8、常规血生化检查血脂血糖（首诊必做）血电解质（首诊必做） 肝肾功能（首诊必做）凝血功能检查血液凝血五项（首诊必做）急诊室的治疗入院时的急救处理脑梗塞超急性期脑出血蛛网膜下腔 出血下降防止呕 吐物窒 息防止舌跟下坠急性脑卒中的基本治疗确保呼吸道通畅监测脉搏、血压防止惊厥维持水、电解质、酸碱平衡平衡治疗脑水肿急性卒中的血压管理卒中后第一小时内通常血压升高，60%患者收缩压大于等于160mmHg.卒中后高血压的可能原因：脑血管病的应激反应、尿 便潴留、疼痛、颅内压升高、既往存在的高血压等即使不进行降压治疗，升高的血压也会在很短的时间 里降低急性卒中降压一把双刃剑降压可能的获益减轻脑水肿降低脑梗死的出血

9、性转 换发生几率防治血管损害阻止卒中复发某些特殊人群：高血压 脑病、动脉夹层、肾功 能不全降压可能的危害降低坏死区域的脑灌注从 而加重神经功能缺损急性缺血性卒中的降压原则患者血压明显升高时需要降压。目标是在卒中后最初24小时内将血压降低大约15%。目前的共识是，除非收缩压220 mmHg或平均血压120 mmHg，不需要使用降压药个体化降压原则需要严格控制血压的几种情况对接受溶栓治疗的患者需要溶栓 SBP185mmHg DBP130mmHg需要紧急降压的情况合并心梗、心衰、主动 脉夹层刚手术，MAP（平均动 脉压）110mmHg有高血压史，血压水平 极 高 ， MAP130mmHg急性脑卒中的

10、血糖控制强化胰岛素治疗严格控制血糖（4.4- 6.1mmol/L）并不能降低危重患者的死亡率血糖超过11.1mmol/L,重症患者超过 8.3mmol/L, 应给与胰岛素治疗，但应密切监 测，避免低血糖急性脑卒中的营养支持临床研究发现脑卒中患者营养不足与不良预后（死亡率、 并发症、住院时间和功能残疾程度）相关神经系统疾病伴吞咽障碍患者推荐肠内营养支持，发病早 期尽早开始喂养，短期（4周内）采用鼻胃管（NGT）喂 养，长期（4周后）在有条件情况下采用经皮内镜下胃造 口（PEG）喂养。急性脑卒中其他并发症的处理-颅高压-癫痫-肺炎-深静脉血栓形成急性脑卒中的辅助检查头CT、CTA头MRI、MRA、MRVTCD、颈部血管超声超声心动