毛细支气管炎的诊治进展

1、毛细支气管炎的诊治进展第1页，共14页，2022年，5月20日，7点25分，星期四 毛细支气管炎是由呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒等多种病毒感染引起的下呼吸道感染，多见于2岁以下的婴幼儿，发病高峰见于16个月的婴儿。病变部位主要是毛细支气管，可累及肺泡。基本病理改变为病毒感染引起毛细支气管壁水肿、增厚，腺体增生，粘液分泌增多，分泌物排出困难，导致毛细支气管不同程度的阻塞。第2页，共14页，2022年，5月20日，7点25分，星期四病原学 呼吸道合胞病毒(RSV)是毛支最常见的病原体，占70%以上。鼻病毒仅次于RSV，是引起毛支的第二位病因，并且它的存在可能使发生重症感染的危险性增加大约5倍

2、。此外，副流感及流感病毒、腺病毒、支原体、衣原体、脲原体、肺孢子虫等病原体是毛支较少见的病因。 第3页，共14页，2022年，5月20日，7点25分，星期四流行病学 初次RSV感染通常发生在2岁以下，高峰在28个月。 RSV通过飞沫或被感染的呼吸道分泌物传播。RSV感染具有明显的季节性，其发病的高峰多发生在气候适宜的冬季。 RSV毛支与宿主相关的危险因素包括早产、生后6个月内感染、慢性肺疾患、营养不良、先天性心脏病以及应用免疫抑制剂等。 环境危险因素包括贫困、居住拥挤及被动吸烟。增加感染频率的因素包括年龄小、多胎妊娠、特应性家族史、父母受教育程度低、家庭成员多、有年长的学龄同胞、缺乏母乳喂养、

3、日托、被动吸烟等。第4页，共14页，2022年，5月20日，7点25分，星期四临床表现 多数患儿现有上呼吸道感染的症状，伴发热、纳差。逐渐出现呼吸困难、阵发性喘憋，发作时呼吸快而浅，并伴有呼吸性喘鸣、明显鼻扇及三凹征。严重病例有明显梗阻性肺气肿，常有烦躁不安、面色苍白及紫绀。胸部叩诊过清音。喘憋时常听不到湿性罗音，趋于缓解时可有弥漫性中小水泡音。因过度充气，常将肝脏推向下方。由于过度换气引起不显性失水增加和液体摄入量不足，可伴脱水、酸中毒，严重病例可合并急性呼吸衰竭、心衰、脑水肿，甚至出现窒息等导致死亡。第5页，共14页，2022年，5月20日，7点25分，星期四病毒免疫学 人体对RSV的免疫

4、反应包括体液免疫和细胞免疫两个方面。 体液免疫产生的抗体又包括血清抗体及分泌型抗体。在上呼吸道，对RSV感染的抵抗力是由局部的分泌型IgA抗体介导的，而在下呼吸道则依赖血清中和抗体。对高危儿每月一次静脉内输注RSV免疫球蛋白(RSVIVIG)，可减少RSV感染的发病率及与之相关的住院率，进一步证实了其保护作用。 第6页，共14页，2022年，5月20日，7点25分，星期四 细胞免疫在RSV感染中也起重要作用，且似乎对终止感染非常必要。在RSV感染性疾病的防护及发病机制中，RSV特异性细胞毒性T细胞起关键作用。研究表明，在细胞免疫缺陷的患儿中RSV感染更严重，病毒脱落时间延长，提示T细胞(CD4

5、和CDS)对疾病恢复的重要性。CD4细胞是肺嗜酸性粒细胞及细胞因子分泌的诱导剂。在临床RSV毛支患儿中发现，CD4胞可导致肺嗜酸性粒细胞增多及血清lgE水平升高，而这种效应与血中CDS细胞的数量成反比。RSV感染期间的喘鸣则与呼吸道分泌物中白三烯及嗜酸性粒细胞阳离子蛋白浓度增加有关。第7页，共14页，2022年，5月20日，7点25分，星期四辅助检查胸片可见不同程度的梗阻性肺气肿，可伴支气管周围炎影像，部分患儿可有散在点片状样阴影。周围血白细胞总数及分类正常。鼻咽分泌物病毒抗原检测、病毒分离或核酸检测可阳性。第8页，共14页，2022年，5月20日，7点25分，星期四治疗 至今对RSV毛支仍然

6、没有令人满意的特效治疗，本病以支持疗法为主。 可应用利巴韦林；继发细菌感染应用敏感抗生素；维持水、电解质、酸碱平衡；糖皮质激素疗效不一，有争议；可使用2受体激动剂或肾上腺素雾化吸入。 持续的利巴韦林雾化治疗对减少临床症状的严重度及病毒脱落具有一定作用;而另一些研究则显示，利巴韦林与安慰剂在治疗毛支的疗效上没有显著性差异。因此，基于其疗效、费用及安全性，利巴韦林雾化治疗仅考虑用于严重疾病或高危患儿，包括那些有先天性心脏病、支气管肺发育不良、早产及免疫缺陷的患儿。第9页，共14页，2022年，5月20日，7点25分，星期四 支气管扩张剂，特别是交感神经兴奋药，可用于治疗毛支时的喘鸣，但其疗效也有争

7、议。Bertrand等观察了雾化吸人肾上腺素或沙丁胺醇的疗效及安全性，发现肾上腺素较沙丁胺醇可更快地降低临床评分，且两者同样安全.但另一项研究则显示肾上腺素雾化吸人并不比安慰剂或一般支持治疗效果更好。第10页，共14页，2022年，5月20日，7点25分，星期四 大量证据显示，RSV毛支的症状可能与其免疫病理学机制有一定关系。因此，给予糖皮质激素可能是一种有效的治疗手段。 糖皮质激素能减轻毛细血管黏膜充血，降低毛细血管的通透性，能抑制炎性介质的产生和吞噬细胞功能，解除气道痉挛，使支气管舒张。姚雷燕研究表明，普米克令舒氧气驱动雾化治疗毛细支气管炎可迅速缓解患儿的喘憋和呼吸困难症状，可避免或减少全

8、身使用皮质激素带来的副作用。第11页，共14页，2022年，5月20日，7点25分，星期四 硫酸镁 硫酸镁是一种含镁的化合物，镁离子可抑制中枢神经的活动，抑制运动神经-肌肉接头乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉联接处的传导，降低或解除肌肉收缩作用，同时对血管平滑肌有舒张作用。使痉孪的外周血管扩张。考虑其机制为镁离子能激活腺苷酸环化酶，促进环磷酸腺苷的生成，解除气道平滑肌的痉挛，稳定肥大细胞，抑制炎性介质的释放，减少气道粘液的分泌；提高D受体的活性，增加D受体激动剂的作用，对自由基造成的肺损伤，有部分保护作用。第12页，共14页，2022年，5月20日，7点25分，星期四环磷酸腺苷葡甲胺 毛细支气管炎的喘憋还可能与支气管平滑肌收缩痉挛有关。环磷酸腺苷葡甲胺通过细胞膜直接增加支气管平滑肌细胞内cAMP浓度，抑制磷酸二酯酶的活性，减少cAMP破坏。支气管平滑肌细胞PqcAMP浓度增加可抑制炎性介质的形成和释放，减轻支气管黏膜的充血，水肿。第13页，共14页，2022年，5月20日，7点25分，星期四中医药治疗 近年来中医药治疗毛细支气管进展较快。单味药物如丹参具有活血化瘀、改善微循环、缓解支气管平滑肌痉挛作用，改善呼吸困难及缺氧状态，还有抗菌消炎促进渗出的