分化型甲状腺癌

1、分化型甲状腺癌 耳鼻咽喉头颈外科 1甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%1%甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。女性多于男性，一般为24：1甲状腺癌是全球发病率上升最快的实体恶性肿瘤1973-2002年间，美国大约增加了2.4倍2002-2012年间，北京大约增加了2.5倍2012年韩国女性恶性肿瘤的第1位2012年我国列第4位流行病学2甲状腺癌的病因与其它恶性肿瘤一样不明（1）放射线照射的致癌作用：（2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤、桥本氏病和结甲。（3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。（4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。病因31. 乳头状腺癌(Papilla

2、ry Adenocarcinoma) 甲状腺癌中最常见的类型， 约80%85% 。2. 滤泡性腺癌(Follicular Adenocarcinoma) 甲状腺癌中次常见的类型，约10%15%。3. 髓样癌(Medullary Carcinoma, MTC) 来源于甲状腺滤泡旁细胞（也称C细胞）, 恶性度较高。4. 未分化癌（Undifferentiated Carcinoma） 恶性度极高。病理类型4病史收集主诉?声嘶？无，评估？症状？疼痛？吞咽、呼吸困难？放射暴露史或放射史？家族史？5甲状腺疾病的两项基本检查：B超甲状腺功能（TSH，甲功5项，甲功7项）6有明确的证据说明患者存在风险家族性

3、发病者较散发病例更具侵袭性有证据表明筛查有助于早期发现早期诊断对治疗结果，无论是复发率还是生存率均有好处适合筛查的疾病的特点7甲状腺结节评估诊断性甲状腺B超要回答的问题：是否真性结节结节大小结节的超声特征（囊性？回声、边界、钙化、高宽比例、血管）可疑颈部淋巴结病变囊性部分是否超过50%结节位置，是否位于腺体后面推荐用于所有可疑甲状腺疾病患者(A)8B超诊断甲状腺良性占位病灶周边有完整“晕环”，病灶形态规则，边界清晰，内部回声均匀无或有粗大的钙化影像血流不丰富且以周边为主纵横比小于1，弹性试验海绵状多灶表现49岁，女，B超纵轴可见甲状腺实质内多灶结节增生横轴扫描：34岁 女 边界清楚、卵园形低回

4、声 无钙化9B超诊断甲状腺恶性占位病灶形态欠规则，边界欠清晰内部不均匀低回声细沙粒样钙化血流丰富且以内部血流为主纵横比大于1弹性试验偏硬颈部淋巴结肿大46岁，女 乳头状癌，边界不清、长宽比例失调、无钙化。长宽比例失调预示恶性59岁，女 乳头状癌，卵园形、低回声、小钙化灶45岁 男，乳头状癌，长宽比例失调、低回声、大钙化10B超诊断敏感性 = 真阳性 / (真阳性 + 假阴性) 特异性 = 真阴性 / (真阴性 + 假阳性)形态长宽比例失调 40.0% 91.4%边缘毛糙48.3% 91.8%低回声41.4% 92.2%有无钙化 小: 44.2% 90.8%大: 9.7% 96.1%Radiol

5、ogy: 2008, 247:762-77011BI-RADSBreast Imaging Reporting and Date System0 ：需要召回，结合其他检查后再评估；I ：未见异常；II ：考虑为良性病变，建议每年1次随访；III：良性疾病可能，缩短随访时间3-6个月1次；IV ：有异常，不能完全排除恶性，可能需要活检；IVa：倾向恶性可能性低；IVb：倾向恶性可能性中等；IVa：倾向恶性可能性高；V ：高度怀疑为恶性（几乎可以认为是恶性）；VI ：已经由病理证实为恶性病变。12甲状腺功能及相关检查血清TSH检查-核素扫描：TSH低于正常，需核素扫描，明确结节是否有功能TSH高或

6、者位于高限，恶性可能性增加TSH检测推荐用于甲状腺结节的初始评估中(A)血清降钙素测定：未经刺激，血清降钙素100pg/ml，提示髓样癌可能既不推荐也不反对常规进行血清降钙素检查(I)血清甲状腺球蛋白很多甲状腺疾患都升高，属非敏感、非特异性的检查不推荐作为甲状腺结节的起始评估手段(F)13FNA最准确评估方法 FNA选择：大于1cm，B超声高度怀疑者强烈推荐大于1cm，B超声中度怀疑者强烈推荐大于1.5cm，B超声低度怀疑者弱推荐大于2cm，B超声很低怀疑者可以不行FNA，仅观察不符合以上条件者不推荐行FNA纯囊性者不行FNA14Bethesda System1：不能确定2：良性3：可疑不典型

7、增生或者滤泡性病变4：滤泡性肿瘤可疑滤泡性肿瘤5：可疑恶性6：恶性正确的FNA诊断有赖于：术者的技巧FNA的技术标本制备质量细胞系诊断水平15FTCFTC与PTC比较有哪些不同FTC多为等回声或高回声，FTC无钙化FTC圆形、有规律光滑的边缘16其它影像学检查？尚无单一特异敏感的手段B超乳头状癌B超准确率90%（微小钙化）微小浸润滤泡型甲状腺癌B超高回声易表现为良性病变核素扫描功能性结节极少恶性CT：增强？平扫？非强化常用于多发甲状腺肿：气道压迫、胸骨后扩展甲状腺癌（分化型）：强化CT相对禁忌MRI：断面评估，常用肿瘤范围CT等上述影像学检查不作为术前常规(E)17甲状腺癌（分化型）分级分期（

8、TNM）诊断及分期18分级分化型分级内容TX不能确定原发灶情况T1原发肿瘤直径2厘米，局限于腺体内T2原发肿瘤直径2厘米d 4厘米，或肿瘤4厘米，或有轻度腺外侵犯T4a肿瘤侵犯皮下组织，气管，食管或喉返神经T4b肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈部血管N0无淋巴结转移N1a转移至淋巴结(气管旁、气管前、喉前淋巴结）N1b单侧、双侧颈部或纵隔淋巴结M0无远处转移M1远处转移（肺、骨、脑等）19分期分化型分期内容TxNxM0（AGE45）或T1N0M0（AGE45）TxNxM1（AGE45 45性别 男 女范围 腺体外 腺体内分级 高 低远处转移 有 无23预后因素年龄性别大小范围分级远处转移按风险程度分组

9、低中间高454545女 4 厘米腺体外高有24甲状腺腺叶切除VS全切除国外：除了低危的甲状腺癌患者多数分化型甲状腺癌患者行甲状腺全切除术国内：冰冻切片证实甲状腺癌：单侧腺叶加峡部切除，甲状腺全切除术仅适用于双侧腺叶多发癌灶或远处转移准备行术后核素治疗的患者25风险分析：病例1男，小于45岁，直径小于4cm包膜内无淋巴结转移T1N0M0 I期腺叶切除术(Rating A)病例2女，大于45岁，直径小于4cm腺体外侵累及喉返神经气管食管沟淋巴结5枚转移颈侧淋巴结1枚转移T4aN1bM0 IVa期甲状腺全切除(Rating A)26TSH抑制治疗理论依据：分化型甲癌肿瘤细胞表达TSH受体Meta分析

10、，LT4治疗减低复发TSH抑制指标(B)高、中复发风险组患者，TSH控制在0.1mU/L以下低复发风险组患者，TSH控制在0.1-0.5mU/L27RAI（radioactive iodine）RAI推荐于远地转移，明显被膜外侵，原发瘤直径大于4厘米患者(Rating B)RAI推荐于选择性直径小于4厘米患者，伴有淋巴结转移以及其他高危风险者(Rating C)RAI不推荐于无高危风险的单一直径小于1厘米的甲癌患者(Rating E)RAI也不推荐于无高危风险多发均小于1厘米的甲癌患者(Rating E)28辅助外照射和辅助化疗放疗只推荐用于手术时有明显被膜外侵犯和镜下残留的45岁以上的甲癌患

11、者，并且无法再手术或RAI治疗无效时(Rating B)常规化疗不推荐用于分化型甲癌患者(Rating F)29随访目的复发检测甲状腺素抑制或替代治疗血清Tg检测用于全切或近全切分化型甲癌患者，无论做否RAI消融治疗每6-12个月进行一次检测采用免疫测定，同一个实验室，同一种检测技术(A)30甲癌术后长期治疗随访方案血清Tg和颈部超声检测适于未行全切的分化型甲癌或全切但未做RAI患者Tg水平升高提示增生的正常甲状腺组织或癌复发可能，两者很难区分(B)已行RAI消融，颈部超声阴性和未检测到TSH抑制后Tg水平的低危患者，常规每年进行临床检查和血清Tg检测即可(B)已行RAI消融，颈部超声阴性及治

12、疗后一年内未检测到TSH抑制后Tg水平的低危患者，应在消融后1年进行甲状腺素停药或人重组TSH刺激后的血清Tg检测-明确有无复发(A)31甲癌术后长期治疗随访方案颈部超声检查：术后颈部超声检查包括甲状腺床，中央区及侧颈部淋巴结检查周期每6-12个月，具体周期依据患者复发风险及Tg水平(Rating B)如果超声发现可以短径大于5-8毫米的淋巴结，应当进行穿刺活检，并同时对穿刺针内冲洗液进行Tg检测(Rating A)最大径小于5-8毫米的可疑淋巴结，可以继续随访，只有其继续增大或该淋巴结危及重要结构才给予干预(Rating C)32甲癌术后长期治疗随访方案18FDG-PET应用：分化差的甲癌和

13、侵袭性Hurthle细胞癌的初始分期转移患者用来识别高疾病进展和高死亡风险评估转移或局部侵袭患者的全身或局部治疗后反应(Rating C)33孕妇明确诊断和临床治疗之间找到一个较好的平衡点避免可能对孕妇、胎儿及妊娠本身造成不良影响34孕妇与分化型甲状腺癌甲状腺结节或淋巴结穿刺对妊娠本身不会增加额外风险妊娠期间的甲状腺结节，如果超声提示有恶性征象，应进行FNA对可能是良性的结节，根据孕妇意愿，可将FNA推迟到产后如FNA 细胞学结果持续提示PTC，应考虑行手术治疗但是应该在怀孕期间还是分娩后行手术治疗尚没有一致意见同位素碘的摄入在妊娠期间都是禁止的妊娠前12周疏忽导致的孕妇摄入似乎不会损伤胎儿甲

14、状腺组织(胎儿甲状腺在妊娠前12周无摄碘能力，但考虑到安全性，仍应避免)35孕妇与分化型甲状腺癌妊娠期间发现的分化好甲状腺癌如果不予治疗，其预后与非妊娠相似，手术一般可推迟到产后妊娠对甲状腺髓样癌的影响尚不明确对妊娠期间发现较大或出现淋巴结转移时建议手术治疗在妊娠中期3个月进行甲状腺癌手术目前没有发现会增加孕妇或是胎儿的风险孕妇的甲状腺结节如果良性结节一般不需手术，除非甲状腺结节迅速增大或出现严重的压迫症状36孕妇与分化型甲状腺癌分化良好的甲状腺癌如果决定推迟到产后手术应每3个月检查1次颈部超声分化良好的甲状腺癌可以推迟到产后手术但如妊娠中期之前发现生长明显或淋巴结转移，则推荐手术治疗分化良好甲状腺癌如推迟手术到产后，可行LT4治疗治疗目标是将血清TSH控制在0.11.5 mIuL分化型甲状腺癌女性仍需维持其孕前的TSH目标值每4周监测1次血清TSH直到孕期第1620周孕期第2632周至少监测1次。37孕妇与分化型甲状腺癌在放射性碘治疗后6个月才能考虑妊娠在放射性碘治疗后，则应该在妊娠前使LT4的服用剂量达到稳定在孕前有低风险分化型甲状腺癌治疗病史如果在怀孕前无甲状腺球蛋白水平增高或是不存在器质性疾病，妊娠期间不需要检测超声和甲