残疾人证申请表

1、（样式中华人民共和国残疾人证申请表申请人基本情况姓 名李四性别男民族壮族婚否 已贴照片处（2寸近期彩照）2张出生年月1958.9.21籍贯广西天等县文化程度初中身份证号45213119580921*现住址天等县* * 乡镇* * 村* * 屯邮 编联系电话1387866* * *户口类别V 1、农业 2、非农业监护人姓 名黄小红与其关系配偶联系电话352 * * * *工作 信息中 请 人工作单位职业工种单位性质是否福利企业1.是2. 否证件申请类型V1. 新申请 2.换领申请3.补办申请中华人民共和国残疾评定表2.听力残疾3.百语残疾四级（低视力）矫正视力：右眼1.遗传0.1 40dBHL

2、5.待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能. 一级.二级.三级2.听力残疾3.百语残疾四级（低视力）矫正视力：右眼1.遗传0.1 40dBHL 5.待诊伴随言语能力情况：1.无听觉言语功能. 一级.二级.三级.四级.唐氏综合症.脑性瘫痪7.8.母.新生儿病理性黄疸9.全身性疾病 9.新生儿窒息13.噪声和爆震中耳炎 10.高胆红素血症老年性耳聋 11.药物中毒早产和低体重 12.创伤或意外伤害平均听力损失：90dBHL 2. 80dBHL 3. 60dBHL.基本无听觉言语功能.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能脑梗死脑出血脑炎.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病明.腭裂.智力低下13

3、.14.11.喉、舌疾病术后12.听力障碍帕金森氏病19.癫痫多发性硬化20. CO中.脊髓侧索硬化21.其他.脑外伤17.产伤18.孤独症障碍类别：.失语 2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍5.儿童言语发育迟滞语音清晰度：1.10%言语能力：1.不会说话或虽能说，6.呼力障碍所致的语言障碍25%45%4.7.65%说不出2.22. 原因不发声障碍口吃3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难5.基本上能交谈，不太清楚6.只会说几个单词或连贯说话很困难4.初步对话，词少，不流畅说话正常，声调尚佳 7. 其他申请人姓名李四申请人身份证545 2 1 3 1 1 9 58 0 9 2 1

4、* * *残疾 类别残疾 等级致残主要原因（不超过两项）1.视力 残疾1. 一级.二级.三级.四级.遗传、先天异常或发育障爵角膜病9.弱视13.原因不明.白内障6.视神经病父10. 外伤.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒.沙眼8.屈光不止12.其他一级（盲）无光感 0.2;或视野半径 5度二级（盲）0.020.05;或视野半径 10度三级（低视力）0.05 - 0.14.肢体残疾1. 一级2.二级3.三级4.四级.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交逋事故 19.中毒.发育畸形8.月中瘤14.脊髓损伤20.其他.侏儒症9.骨关节病15. 脑外伤21.原因不明.其他先天性或发育障碍10.地方病

5、16.其他外伤.脊髓灰质炎11.脊髓疾病 17.结核性感染.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级：1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上 臂和单大腿（或单小腿）缺失 7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同音B位缺失9.双上肢功能极重度障碍或二肢功能重度障碍肢体残疾二级：.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同音B位缺失（除外一级中的 情况）7.二肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失

6、4.双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足附跖关节以上缺失8. 双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高/、超过130厘米的成年人）10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度 障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍5.智力残疾1. 一级2.二级3.三级4.四级.遗传7.发育畸形13.其他外伤.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反

7、应.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素.惊厥性疾病10.产伤16.其他.新生儿窒息11.工伤17.原因/、明.早产、低体重和过期12.交逋事故发展商0 6岁）：_1.5极重度 2.26 39重度 3.40 54中度 4.55 75轻度智商 7岁以上:）1.20 2.20 - 34重度3.35 - 49中度4.50 - 69轻度适应性行为： 1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷 4.轻度缺陷6精神 残疾1. 一级2.二级3.三级4.四级.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍 12.孤独症.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.

8、癫痫.精神分裂症9.神经症性障碍14.其他.妄想性障碍10.行为综合征15.原因不明WHO-DASH 值:级别：1.一级，116 分 2.二级,106 115 分3. 三级,96105 分4.四级，5295分评定意见：（请注意填写致残原因）（此处由残联定点医院指定医生填写，并签字盖公章）指定医院评定结果残疾类别：残疾等级：（壹级、贰级、叁级、肆级）评定医师：医院公章年 月 日县（市、E 级残联初 审 意见初审意见：初审人：蛊章年 月日市（地）级 残联审核批 准意见审核意见：审核人：蛊章年 月日备注中华人民共和国残疾人证申请表申请人基本情况姓 名性别民族婚否贴照片处（2寸近期彩照）2张出生年月籍

9、贯文化程度身份证号现住址邮 编联系电话户口类别1、农业 2、非农业监护人姓 名与其关系联系电话工作 信息中 请 人工作单位职业工种单位性质是否福利企业1.是2. 否换领申请3.证件申请类型1.新申请 2.补办申请中华人民共和国残疾评定表申请人姓名申请人身份证 5残疾 类别残疾 等级致残主要原因（不超过两项）1.视力 残疾1. 一级2.二级3.三级4.四级.遗传、先天异常或发育障爵角膜病9.弱视13.原因不明.白内障6.视神经病父10. 外伤.青光眼7.视网膜、色素膜病变11.中毒.沙眼8.屈光不止12.其他一级（盲）无光感 0.2;或视野半径 5度二级（盲）0.020.05;或视野半径 10度

10、三级（低视力）0.05 -90dBHL 2. 80dBHL 3. 60dBHL40dBHL 5.待诊伴随言语能力情况：.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB（A）3.言语 残疾1. 一级2.二级3.三级4.四级.唐氏综合症7.脑梗死13.帕金森氏病19.癫痫.脑性瘫痪8.脑出血14.多发性硬化20. CO中毒.新生儿病理性黄疸9.脑炎15.脊髓侧索硬化21.其他.早产、低体重和过期产10.脑囊虫病16.脑外伤22.原因不明.腭裂11.喉、舌疾病术后17.产伤.智力低下12.听力障碍18.孤独症障碍类别：1.失语

11、2.运动性构音障碍3.器官结构异常所致的构音障碍4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞 6.呼力障碍所致的语言障碍7.口吃语音清晰度：1.10%2.25% 3.45%4.65%言语能力：1.不会说话或虽能说，说不出2.只会说几个单词或连贯说话很困难3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4.初步对话，词少，不流畅5.基本上能交谈，不太清楚6.说话正常，声调尚佳7.其他4.肢体残疾1. 一级2.二级3.三级4.四级.脑性瘫痪7.周围血管疾病13.交逋事故 19.中毒.发育畸形8.月中瘤14.脊髓损伤20.其他.侏儒症9.骨关节病15. 脑外伤21.原因不明.其他先天性或发育障碍10.地方病16.其他外伤.

12、脊髓灰质炎11.脊髓疾病 17.结核性感染.脑血管疾病12.工伤18.化脓性感染肢体残疾一级：1.四肢瘫2.截瘫3.偏瘫4.单全上肢和双小腿缺失5.单全下肢和双前臂缺失6.双上 臂和单大腿（或单小腿）缺失 7.双全上肢或双全下肢缺失8.四肢在不同音B位缺失9.双上肢功能极重度障碍或二肢功能重度障碍肢体残疾二级：.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2.双上臂或双前臂缺失3.双大腿缺失4.单全上肢和单大腿缺失5.单全下肢和单上臂缺失6.三肢在不同音B位缺失（除外一级中的 情况）7.二肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾三级：1.双小腿缺失2.单前臂及其以上缺失3.单大腿及其以上缺失 4.双手拇指或双

13、手拇指以外其他手指全缺失5.二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1.单小腿缺失2.双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3.脊柱强（僵）直4.脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度5.单手拇指以外其他四指全缺失6.单侧拇指全缺失7.单足附跖关节以上缺失8. 双足趾完全缺失或失去功能9.侏儒症（身高/、超过130厘米的成年人）10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度 障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍5.智力残疾1. 一级2.二级3.三级4.四级.遗传7.发育畸形13.其他外伤.脑疾病8.营养不良14.中毒与过敏反应.内分泌障碍9.母孕期外伤及物理伤害15.不良社会文化因素.惊厥性疾病10.产伤16.其他.新生儿窒息11.工伤17.原因/、明.早产、低体重和过期12.交逋事故发展商0 6岁）：_1.5极重度 2.26 39重度 3.40 54中度 4.55 75轻度智商 7岁以上:）1.20 2.20 - 34重度3.35 - 49中度4.50 - 69轻度适应性行为： 1.极重度缺陷2.重度缺陷3.中度缺陷 4.轻度缺陷6精神 残疾1. 一级2.二级3.三级4.四级.痴呆6.分裂情感性障碍11.人格障碍.其它器质性精神障碍7.其它精神病性障碍 12.孤独症.使用精神活性物质所致的障碍8.心境障碍13.癫痫.精神