CT引导下经皮肺穿活检

1、CT引导下经皮肺穿刺活检 放射科 赵果城概述:CT经皮肺穿是呼吸系统疾病确诊的重要方法，是在CT引导下，利用细针经皮对肺部肿块进行穿刺、活检，吸取该部位一定量的组织进行检查，以获得其病变的定性诊断的一项介入诊断方法。设备和器械CT机:目前运用三代以上的CT机均可穿刺针:依据病灶大小选择,14-18G为粗针,粗针口径较大,获取组织多,损伤大;21-23G为细针,口径小，损伤小，但所获组织少。依据其作用又分抽吸(千叶针,GREEN针),切割(TRUCUT针,活检枪)定位器械:以前用栅格定位尺,现多数螺旋CT均有定位线.CT机定位线CT引导下经皮肺穿国内外开展现状 CT引导下经皮肺穿是20世纪70年

2、代影像医学的重大发展，自1976年Haaga和Alfidi首次成功地进行了CT导向经皮针活检，使针活检的准确率和适用范围大为提高，过去以透视导向难以进行活检的部位，如肺门旁和纵隔部也可行经皮针活检。1982年Lindgren首次报道自动活检枪系统，进一步提高了活检取材的成功率。1996年实时CT透视系统试用于临床，从而使经皮针活检进展至以现代影像技术为导向手段的、适用范围广泛、高度准确的介入诊疗技术，在肺部疾病诊断和治疗中发挥越来越大的作用。 CT引导下经皮肺穿目的一些经病史、影象学检查、痰脱落细胞、纤维支气管镜等各项检查均不能确诊的胸部病变，通过活检取得细胞学、组织学资料可作出定性的诊断，对

3、于治疗方案的选择、制定以及治疗后随访、预测预后等方面均具有重要作用。CT引导下经皮肺穿适应症适用于肺内孤立性病灶肺内多发结节肺内“转移瘤”确定组织学类型从而寻找原法灶及肺内其他病变（弥漫性肺间质性病变，肺部实变，肺部浸润性病变）。已知为恶性病变，但组织类型不明者,要配合治疗需要病理组织类型者。 肺外周孤立病灶，穿刺后证实为腺癌肺部炎性假瘤后纵隔神经鞘瘤CT引导下经皮肺穿禁忌症重症肺气肿,患者呼吸功能严重减退肺心病,肺动脉高压咳嗽不能控制,不能控制呼吸,不合作设计的穿刺道上有肺大泡,囊肿性病变,针活检有可能致气胸肺内病变疑为包虫病或血管性病变凝血功能障碍,不能纠正者肺内,胸腔内,纵隔内化脓性病变

4、术前准备了解病史,临床诊断及一切临床检查资料,对有无出血史及药物过敏史更应重视了解出凝血功能对高龄患者,了解心肺功能仔细阅读患者胸部影象资料,注意病灶与周围大血管及心脏的关系,依据患者影像资料,确定进针层面,角度,深度;向患者家属说明检查目的,程序及可能出现的并发症,对患者说明术中需要怎样配合;一定要遵照医生的指令进行吸气、屏气、浅呼吸，以避免因呼吸而使肺内肿块上下运动造成穿刺不准，影响诊断效果。 依据病灶大小,位置选择合适的穿刺活检针和病理科医师取得联系,方便所取组织送检对于情绪紧张可适当给予镇静剂,如病人有咳嗽现象，应在术前治疗控制后，否则不能做穿刺。 作局麻药物过敏实验作好一切急救准备工

5、作病人在术前46小时禁食，避免病人术中呕吐，污染或影响手术的进行； 标准操作规程-定位、消毒1.患者依据CT片确定病灶部位取仰卧位.俯卧位.侧卧位，平静呼吸后闭气采用螺旋CT行待穿刺病灶的范围扫描，扫描后选择穿刺的最佳活检层面。(选择病灶层面应该避开肋骨及肩胛骨,血管,局部肺大泡,病灶坏死组织)2.在CT工作站上使用定位栅格行穿刺点定位，找准进针位置及进针深度；将床移至待穿刺位置，打开CT机上的定位线，在患者体表找到穿刺点。 3.对穿刺点周围直径15CM 常规消毒皮肤和铺手术巾，并进行局麻。麻醉时不宜穿刺太深。标准操作规程中-穿刺1.利用活检枪穿刺:待局麻药品生效后行肿块穿刺，尽量选择从肋骨上

6、缘进针，穿刺时应垂直进针，要快、准穿破胸膜；到离需要穿刺活检部位1.5左右时，停止进针，(进针及出针时均需要患者呼气末闭气)。后拉活检枪栓,听到”喀嚓声”说明针弹簧已被锁定,向前推动针芯到需活检部位；行穿刺活检部位螺旋CT扫描，找到穿刺针针尖位置，确认针尖位于穿刺肿块内后才行穿刺活检，(抠动活检枪扳机时应稳住针不晃动)，标本量不够，可加取23次。所取标本涂片及用无水乙醇或福尔马林固定后送病理科。2.抽吸活检:CT扫描确定针尖在病灶内满意的部位后,让病人闭气,拔出针芯,接上20ML或50ML空针筒作负压抽吸.抽吸时提拉穿刺针作上下0.5-1.0CM范围内快速穿刺数次,并作扇形移动,始终保持针筒负

7、压,提拉范围不超过病灶直径.如此反复3-4次抽吸;抽吸结束,拔针过程中应保持注射器,针内腔的轻度负压,但不能继续抽拉注射器.在出皮肤.皮下组织瞬间,应停止抽吸负压,以免针内腔的物质吸入针筒内,最后将取出标本送检.3.穿刺完后5分钟取病人深呼吸时摄片一张或CT检查，观察有无气胸，嘱患者在检查室休息12小时，如无症状可回去休息，如有不适，再摄片复查胸片或CT。 可能发生的不良事件，需要具体应急预防处理措施 1.气胸是肺部穿刺活检最常见的并发症，文献报道约6-10%；发生在活检时或活检后1小时左右。一旦发生气胸，可在透视导向下作简单的穿刺抽吸。如气量增加，可作封闭式插管引流。 2.咯血比较少见，多数

8、为血色痰，一般不需作处理。 3.空气栓塞十分罕见，一旦发生，应立即吸入100纯氧，为防止空气栓塞，活检时绝不能站立或半立位，穿刺针应带针芯，病人应避免咳嗽和过度紧张。全麻下行 CT 引导的经皮肺穿刺活检术致心脑气体栓塞心室腔内积气5 天后，MRI 提示存在大面积梗死4.肿瘤种植和转移:极少见,有学者估计约为0.01-0.05%效果评价肺部病变的经皮活检,由于导向设备.穿刺针的改进,目前已成为重要的诊疗技术.文献报道针活检的总成功率为80%以上,取材不足和无法得出结论者占12%左右CT引导下穿刺行肺部疾病的介入治疗胸腔积液的治疗_抽液_注药肺脓肿及肺结核空洞穿刺引流肺部肿瘤穿刺到肿瘤中心给药、射

9、频消融及其他局部治疗经皮穿刺瘤体内注入缓释化疗药物或放射性粒 子 谢谢大家创伤性肩关节前脱位大头医生编辑整理英文名称traumatic anterior dislocation of shoulder类别骨科/四肢损伤/肩部损伤/肩关节脱位ICD号S43.0概述病因 多为间接暴力所致，偶尔有直接暴力所致脱位。发病机制 间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位，但以间接暴力引起者为最多见，可分为： 传导暴力： 当伤员躯干向前外侧倾斜，跌倒时，手掌撑地，肱骨干呈外展姿势，由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁，向前脱位较多见。如暴力强大或继续作用，肱骨头可被推到喙突下或锁骨下，成为喙突下脱位或锁骨下

10、脱位(图2)，后者较少见；极个别暴力强大者，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位；杠杆暴力作用： 当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时，构成杠杆的支点作用，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，继续滑至肩胛前部成为喙突下脱位。发病机制因肩关节脱位时大结节受撞击，故常伴肱骨大结节骨折。也可伴肩盂、外科颈或解剖颈骨折，很少合并小结节骨折。肱二头肌腱长头有时可滑脱至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位。临床表现 1.肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀及功能障碍等一般损伤症状。 2.因肱骨头向前脱位，肩峰特别突出，形成典型的方肩(图2)。同时可触及肩峰下有空虚感，从腋窝可摸到前脱位

11、的肱骨头。上臂有明显的外展内旋畸形，并呈弹性固定于这种畸形位置。伤侧肘关节的内侧贴着胸前壁，伤肢手掌不能触摸健侧肩部，即杜格(Dugas)征阳性的表现。自肩峰至肱骨外髁的长度较健侧者长，直尺检查时可以令伤侧放平。临床表现并发症 1.骨折 (1)大结节骨折： 约有30%40%合并大结节骨折。肱骨头向前脱位时肱骨大结节冲击关节盂前缘引起骨折，多数病例骨折块较大，且仍有骨膜与肱骨头相连，故脱位整复后，骨折块亦随之复位。少数复位欠佳，一般认为大结节向上移位1cm，将影响肩部的功能，应考虑手术。术后将上臂置于内旋、稍内收位，前臂横行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因对撕裂的关节囊愈合不

12、利，有促使重新脱位或形成习惯性脱位的危险。并发症 (2)关节盂骨折： 一般为撕脱性骨折，骨折块大小不定，多与关节囊相连，有些可为游离性骨块。此部位骨折可影响肱骨头的回纳复位，但最重要的是易发展为习惯性脱位，故骨折块厚度超过56mm而复位不良者应手术治疗。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨稳定在丰厚的肌肉中，故肩部损伤时骨折少见，易产生的骨折为肩胛颈骨折及肩峰骨折。 肩胛颈骨折： 多因传达暴力而致，骨折线自盂下至喙突基部，常为嵌插性，因暴力集中在肩胛颈，故可不合并肩关节脱位。并发症患肩外形可因肱骨头内旋略呈方肩，但Dugas征可为阴性。X线可确诊。如骨折移位不重，可使用三角巾悬吊患肩或外展支架23周，

13、练习活动。年轻人移位重的，应用外展牵引复位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高点，因而自上而下的直接暴力和因肱骨头传来的间接暴力，均可导致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牵拉而向下外移位，妨碍肩关节功能，宜用三角巾悬吊，使之上移复位；位于肩关节以外的骨折，因骨折片小，可用背带压迫，用三角巾悬吊患臂。并发症 2.肩袖损伤 是肩关节脱位常见的并发症。由于不能在X线片上直接显示而常被忽略。好发于40岁以上的患者，X线片显示无肱骨大结节骨折的肩关节前下脱位，应考虑到肩袖损伤的可能。年轻人在严重超外展损伤时亦可发生。康复期功能恢复欠佳，不能肩外展或伴有明显疼痛时，则更应考虑肩袖损伤。肩袖损伤严重者，其

14、外展功能欠佳，诊断明确，应尽早手术探查缝合。 3.血管损伤 肩关节脱位可合并腋动脉或静脉的损伤，常见于老年人或血管硬化的患者。并发症对年轻人如手法复位过于粗暴也可造成血管的损伤。 腋动脉行经胸小肌下缘时，受到胸小肌的束缚作用，位置相对比较固定。当肩外展、外旋时，腋动脉受牵拉紧张。当肱骨头向前脱位时，顶压腋动脉向前移位，而胸小肌的外缘作为一个固定的支点，使腋动脉在该处受到一剪切应力，可使动脉变形或遭受损伤。血管损伤可为完全断裂或部分撕裂，也可为血管内膜损伤而致血管栓塞。 腋动脉损伤表现为肩部肿胀，以腋窝部为著，患肢皮肤苍白或发绀，皮肤温度降低，桡动脉搏动消失，肢体麻痹。并发症严重时可有休克表现。

15、血管造影可显示损伤部位和范围。 大血管损伤的诊断明确应及早行手术治疗，争取修复损伤的血管，恢复肢体的血液循环。年轻的患者由于侧支循环供应，虽不致使整个肢体坏死，但因血液循环不足，仍有部分病例残留患肢功能障碍；对于老年患者或有严重动脉硬化者，因为侧支循环不良，不宜行动脉结扎术。 4.神经损伤 肩关节脱位合并神经损伤，最常见者为腋神经损伤，偶尔可见臂丛神经损伤。腋神经由臂丛分出后，行至肩胛下肌下缘，急转向后穿过四边孔出腋窝，绕肱骨外科颈发出肌支，支配三角肌和小圆肌。并发症肱骨头向前脱位，肱骨头连带肩胛下肌向前移位，使腋神经受到牵拉和挤压伤。腋神经损伤后三角肌麻痹，肩外展功能障碍和肩外侧皮肤感觉障碍

16、。 单纯腋神经损伤多为挫伤或牵拉伤，肱骨头复位35个月后多可恢复。多根臂丛神经损伤一般暴力较重，可残留有永久性功能障碍。 5.肩关节僵直 肩关节脱位后制动时间过长，或未及时正确地行功能锻炼，特别在中年以上及老年人，可造成关节囊的粘连和肌肉的萎缩，从而造成肩关节活动受限。并发症故对40岁以上的患者，制动时间不宜太久，去除固定后应积极进行肩关节功能锻炼。 骨化性肌炎在肩关节较少见，可因反复暴力手法复位或强力活动引起，是影响肩关节活动的原因之一。另外，肩袖损伤和腋神经损伤，由于肩外展功能丧失，也会影响肩功能的恢复，应强调早期正确诊断、早期治疗。其他辅助检查 X线检查,可确诊脱位及除外骨折。诊断 外伤

17、史,肩部疼痛,肿胀及功能障碍。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虚感及上臂外展位的弹性固定。杜格(Dugas)征阳性,X线检查可确诊脱位及除外骨折。治疗 肩关节新鲜脱位几乎都可用手法复位，极少数合并有骨折及血管神经损伤需探查处理者及陈旧性、习惯性者才需要手术处理。 1.手法复位 复位方法很多，应根据个人习惯及病情而定，介绍几种如下： (1)牵引推拿法： 患者仰卧，一助手用布带经患侧腋部向健侧外上方牵引(或一助手套住胸廓向健侧牵拉，另一助手经腋下套住患肢向外上牵拉)，另一助手双手握患肢腕部，顺患肢体位方向牵拉，并徐缓做患肢内、外旋活动，逐渐内收患肢，肱骨头一般可自动复位。治疗治疗治疗此法使用不当，有引起

18、肱骨骨折者。肌肉发达者及老年骨质疏松者不宜应用。 2.复位后处理 脱位整复后，肩部饱满，方肩变为圆肩，与对侧外观相似；腋窝、锁骨下或喙突下扪不到脱位的肱骨头；患肢手掌放于对侧肩前部时，患肘内侧与胸壁可以接触(Dugas征阴性)。X线检查与复位前对照，证明肩关节已复位。 (1)固定： 上臂保持在内收、内旋位，肘关节屈曲90，前臂横行，上臂自然下垂依附于胸壁，用纱布棉垫或纸垫放置于腋下和肘部内侧，隔开胸壁与上臂内侧皮肤，防止长期接触发生糜烂。治疗用绷带将上臂与胸壁固定，然后用三角巾悬吊患肢前臂。 (2)功能锻炼： 固定期间鼓励患者进行腕和手部关节活动，肩部肌肉原位 舒缩锻炼。必须防止上臂外旋，以便有利于关节囊破口的愈合。1周后除去绷带，保留悬吊之三角巾，开始练习肩关节伸屈活动，仍不可进行外旋、外展活动。循序渐进活动2周后，可去除三角巾，进行肩关节自主活动，辅以理疗、按摩。禁用一切被动强制活动。一般术后3个月肩关节功能可恢复正常。治疗 3.切开复位 (1)手术指征： 对新鲜性肩关节前脱位很少采用切开整复的方法，除非有以下情况方考虑手术： 肩关节前